Ondas de choque: tecnologia, avaliação e segurança

A terapia por ondas de choque extracorpóreas aplica pulsos mecânicos de alta energia sobre a pele para tratar algumas dores musculoesqueléticas. O aparelho focal concentra energia em uma região mais profunda; o radial produz pressão máxima junto ao aplicador, com perda de intensidade à medida que a onda avança no tecido.^1,3

Dor durante a aplicação, vermelhidão, inchaço e hematoma estão entre os efeitos mais frequentes. Gravidez, infecção ou tumor na região, ruptura completa de tendão e alguns problemas de coagulação impedem ou limitam o tratamento. A resposta também muda conforme o diagnóstico: há resultados favoráveis em parte das tendinopatias, mas revisões encontraram pouco benefício no manguito rotador e pouco ou nenhum benefício no cotovelo lateral.^1,4,5

Ondas focais e radiais

“Extracorpórea” significa que o gerador fica fora do corpo. Um aplicador encostado na pele transmite pulsos curtos de pressão, sem corrente elétrica e sem perfuração. A tecnologia nasceu da litotripsia, procedimento que usa ondas de choque para fragmentar cálculos renais, e depois passou a ser empregada em músculos, tendões, fáscias e ossos.^1,2,3

No sistema focal, um gerador eletro-hidráulico, piezoelétrico ou eletromagnético produz o pulso, e uma lente ou estrutura equivalente dirige a energia para uma zona determinada. Esses sistemas diferem no formato do foco e no campo sonoro. O aparelho alcança tecidos mais profundos e pode trabalhar com energia maior, mas isso não o torna mais eficaz em todo diagnóstico.^1,3

No sistema radial, ar comprimido acelera um projétil dentro do equipamento. O impacto transfere energia ao aplicador, que distribui a pressão pela superfície tratada. Como a intensidade cai com a profundidade, o alvo mais superficial recebe a maior parte do estímulo.^1,3

O mecanismo terapêutico não é totalmente conhecido. Uma explicação proposta é que a irritação mecânica controlada aumente circulação e metabolismo locais, estimulando o reparo de tecidos com degeneração crônica. Também foram propostos formação de novos vasos, aumento de fatores de crescimento e redução da sinalização dolorosa por fibras nervosas amielínicas relacionadas à substância P.^1,2,6

Uma sessão pode liberar centenas ou milhares de pulsos. Energia, quantidade de impulsos, intervalo e número de aplicações variam, e não há dose padrão para a fasciopatia plantar ou para o manguito rotador.^1,4,6

Diagnóstico e exames

A entrevista procura localizar a estrutura dolorosa e entender sua evolução. Dor no calcanhar ao primeiro passo, dor no cotovelo ao segurar objetos e dor no ombro ao elevar o braço apontam para regiões diferentes, mas podem ter mais de uma causa. A consulta também registra o tempo de sintomas, aumento recente de carga, tratamentos já realizados, injeções de corticosteroide, cirurgias, medicamentos e doenças de coagulação.

A palpação identifica o ponto que receberia os pulsos, enquanto testes de esforço ajudam a verificar qual tecido participa do sintoma. Na fasciopatia plantar, a dor aparece à pressão da inserção da fáscia na parte interna do calcanhar. O teste de Windlass estende os dedos com o tornozelo estabilizado e é positivo quando reproduz essa dor; em um estudo descrito pela American Family Physician, teve especificidade de 100% e sensibilidade de 32%. Um resultado positivo apoia fortemente o diagnóstico, enquanto um negativo não o exclui.⁶

O ultrassom mostra espessura, ecogenicidade e continuidade de estruturas superficiais, mas não avalia sozinho todas as causas de dor óssea ou profunda. Na fáscia plantar, espessura acima de 4 mm e ecogenicidade reduzida são achados associados à doença. Uma interrupção das fibras sugere lesão e impede a aplicação local até o esclarecimento. O exame também pode acompanhar a palpação quando o ponto doloroso não corresponde claramente a um tendão ou à fáscia.^2,6

A ressonância magnética mostra alterações de sinal, espessamento e rupturas, além de fratura por estresse e outras doenças ao redor. Ela não informa, por si só, qual achado produz a dor nem prevê resposta às ondas. Na dor persistente no calcanhar, sua utilidade está em procurar ruptura da fáscia ou lesão do calcâneo quando o quadro clínico e o ultrassom não explicam a evolução.⁶

A radiografia procura lesões ósseas quando a dor no calcanhar persiste por mais de três meses, mas tem baixa sensibilidade para a alteração da fáscia. O esporão pode aparecer nesse exame e também é frequente em pessoas sem sintomas; além disso, permanece depois que a dor melhora. Sozinho, o esporão não indica que a calcificação seja o alvo dos pulsos.⁶

Antes da primeira sessão, a equipe examina pele, circulação e sensibilidade. Inflamação intensa ou circulação gravemente comprometida aumentam o risco de aplicação inadequada.²

Resultados por doença

Na fasciopatia plantar crônica, as ondas de choque entram depois da falha das medidas conservadoras. Uma revisão de nove estudos favoreceu a aplicação focal sobre o tratamento simulado. A American Family Physician faz essa recomendação com ressalvas, porque alguns estudos não mostraram benefício; cerca de 80% das pessoas melhoram em 12 meses com tratamento não cirúrgico.⁶

Na tendinopatia de inserção do tendão de Aquiles, há benefício descrito para dor e sintomas. Depois de uma ruptura, o serviço britânico só aplica após confirmar a cicatrização completa.^2,3

No ombro, a revisão Cochrane reuniu 32 estudos e 2.281 pessoas com doença do manguito rotador. Em três meses, a melhora média da dor foi de 0,78 ponto numa escala de 0 a 10, abaixo de 1,5 ponto, a menor mudança que o paciente percebe. A função melhorou 7,9 pontos numa escala de 0 a 100, também abaixo do limiar de 10 pontos. Ter ou não depósitos de cálcio não modificou esses resultados.⁴

Assim, ter calcificação na tendinopatia calcária do ombro não prevê uma resposta perceptível. Na epicondilite lateral, nove estudos com 1.006 pessoas mostraram pouco ou nenhum benefício sobre placebo, segundo a Cochrane. A epicondilite medial é outra condição.^4,5

O aparelho também já foi utilizado em osteoartrite, dor lombar, compressões nervosas, consolidação óssea tardia e osteonecrose. A necrose da cabeça do fêmur teve resultados menos favoráveis que outras doenças ósseas em um estudo citado pela Medical News Today.¹

Se a dor persistir com exame incompatível, investiga-se outra causa antes de iniciar os pulsos.

Como são as sessões

Um protocolo do serviço britânico pede suspensão de anti-inflamatórios duas semanas antes e durante a série, por possível interferência no processo de reparo. Essa regra não é universal e não autoriza interromper por conta própria um medicamento prescrito para outra doença. A pessoa pode comer e beber normalmente; alergia ao gel de ultrassom entra na triagem, porque um produto semelhante melhora a transmissão.²

Aplicação focal

Na descrição da WebMD, a pessoa fica deitada com a região exposta, recebe gel e tem o aplicador pressionado contra a pele. Os impulsos rápidos são dirigidos ao alvo por cinco a quinze minutos; com baixa energia, o procedimento não exige anestesia. Pressão, batidas e desconforto podem ocorrer, e a região precisa permanecer posicionada para que o foco não se desloque.³

A tecnologia focal serve quando o alvo é profundo. A evolução é acompanhada por semanas ou meses; o alívio imediato não prova reparo do tendão.

Aplicação radial

No protocolo radial britânico, a palpação localiza a área sintomática e o aplicador movido por ar comprimido transmite os impulsos através do gel. Cada aplicação dura de cinco a dez minutos, em geral com três ou quatro sessões separadas por uma ou duas semanas. A posição varia conforme o membro tratado e precisa permitir acesso ao ponto sem provocar tensão desnecessária.²

A sensação pode ser dolorosa mesmo quando a maior intensidade fica na superfície. Se a dor aumentar demais, o aparelho pode ser ajustado. Logo depois, algumas pessoas percebem alívio; outras sentem uma pontada leve por algumas horas. O efeito máximo pode levar vários meses, e irritação ainda presente na data seguinte adia a aplicação.²

1. Antes: revisar diagnóstico, pele, sensibilidade, medicamentos e contraindicações.
2. Durante: manter o aplicador sobre o alvo e reduzir a intensidade se a dor ficar excessiva.
3. Depois: observar reação local e adiar nova aplicação se a irritação persistir.

Fonte: Kent Community Health NHS e WebMD ^2,3.

Contraindicações e efeitos adversos

Gravidez ou tentativa de engravidar, câncer na área, infecção local e implante eletrônico, como marca-passo, na região tratada impedem a aplicação nos protocolos clínicos. Também entram nessa triagem ruptura de tendão ou da fáscia, fratura próxima, hemofilia, risco de hemorragia e uso de varfarina. O objetivo é evitar pulsos sobre um tecido que precisa de outro tratamento ou sobre uma região com risco aumentado de sangramento e dano local.²

Doença cardíaca instável, pressão muito elevada, uso de fluoroquinolonas, osteogênese imperfeita e idade abaixo de 18 anos aparecem como impedimentos no protocolo britânico. Em quem tem epilepsia, o serviço exige que a condição esteja controlada e estável. Uma prótese articular próxima também exige análise anatômica, porque a restrição depende da distância entre o dispositivo e o alvo.²

Rivaroxabano, aspirina e clopidogrel aumentam o risco de sangramento; o medicamento não deve ser suspenso sem conversar com quem o prescreveu. Artrite reumatoide, neuropatia diabética e injeção de corticosteroide nos três meses anteriores também restringem a aplicação. Na artrite reumatoide, o serviço não aplica durante uma crise inflamatória; na neuropatia, a perda de sensibilidade interfere no controle da intensidade.²

Para alta energia, há restrições adicionais sobre tecido cerebral, pulmão, coluna, placa de crescimento e dispositivos protéticos próximos. Câncer disseminado, mieloma múltiplo e linfoma também entram entre as situações desfavoráveis. Em alguns casos, usa-se baixa energia, mas isso não anula uma contraindicação.^1,3

Os efeitos locais incluem dor, vermelhidão, inchaço, hematoma, alteração da sensibilidade e pequenas lesões de pele. Dor de cabeça, enxaqueca, náusea e tontura aparecem entre os efeitos gerais descritos. O serviço britânico informa que essas reações tendem a desaparecer ao longo da semana.^1,2,3

Na revisão do manguito rotador, 26 de cada 100 pessoas tratadas relataram algum efeito adverso, contra sete de cada 100 com placebo, em cinco estudos com 295 pessoas. As reações foram em geral leves e curtas, principalmente dor, hematoma e sangramento. Há ainda um risco pequeno de ruptura tendínea e dano de partes moles; necrose óssea foi considerada possível, mas não apareceu nos estudos revisados.^2,4

Fisioterapia e exercícios

As sessões trabalham sobre o tecido, enquanto a fisioterapia procura corrigir a relação entre carga e capacidade. Corrida, trabalho em pé, gestos repetitivos ou fortalecimento excessivo podem manter a irritação mesmo depois de algum alívio.

Nas primeiras 48 horas, o protocolo britânico retira impacto e exercício intenso. Depois desse período, a atividade é retomada de acordo com a estrutura tratada e a irritação presente; se a dor local estiver aumentada, a progressão espera a recuperação. A WebMD apresenta uma orientação mais ampla, de limitar atividade física por pelo menos duas semanas.^2,3

Na fasciopatia plantar, o alongamento específico da fáscia tem finalidade diferente do alongamento isolado da panturrilha. Sentado, a pessoa cruza o pé sobre a outra perna e leva os dedos para trás até perceber a fáscia tensionada na planta, confirmando a tensão pela palpação. Em um estudo com 82 pessoas, a dor no calcanhar melhorou 52% em oito semanas no grupo que alongou a fáscia, contra 22% no grupo que alongou o tendão de Aquiles; os dois grupos também usaram palmilhas e anti-inflamatórios.⁶

O exercício de descida do calcanhar acrescenta fortalecimento excêntrico, no qual o músculo trabalha enquanto alonga. O peso do corpo é elevado com os dois pés e depois baixado lentamente sobre o lado afetado. Em outro estudo, fortalecimento com carga alta produziu mais melhora em três meses que o alongamento, embora ambos os grupos tenham evoluído. A progressão faz sentido quando a descida permanece controlada e a dor matinal não aumenta no dia seguinte; piora persistente da pisada pede ajuste da carga.⁶ A WebMD recomenda combinar ondas de choque e fisioterapia.^3,6

1. Controlar a irritação: retirar impacto nas primeiras 48 horas e observar pele, inchaço e dor local.
2. Recuperar movimento: retomar alongamento e exercícios específicos quando a reação da sessão tiver diminuído.
3. Aumentar capacidade: progredir a carga quando a função melhora sem piora relevante no dia seguinte.

Fonte: Kent Community Health NHS e American Family Physician ^2,6.

Sinais que pedem atendimento rápido

Autor

Dr. Marcus Yu Bin Pai

Médico fisiatra em São Paulo e acupunturista, área de atuação em Dor · CRM-SP 158.074 · RQE 65523, 65524 e 655241

Residência em Fisiatria e doutorado na USP. Professor convidado da pós-graduação em Dor do Hospital das Clínicas da USP. Preside o Comitê de Acupuntura da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor.

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1. Medical News Today. What to know about extracorporeal shockwave therapy. 2024. https://www.medicalnewstoday.com/articles/extracorporeal-shockwave-therapy
2. Kent Community Health NHS Foundation Trust. Extracorporeal shockwave therapy (ESWT). 2025. https://www.kentcht.nhs.uk/leaflet/extracorporeal-shockwave-therapy-eswt/
3. WebMD. What Is Extracorporeal Shockwave Therapy? 2024. https://www.webmd.com/pain-management/what-is-extracorporeal-shockwave-therapy
4. Surace SJ, Deitch J, Johnston RV, Buchbinder R; Cochrane. Shock wave therapy for rotator cuff disease with or without calcification. 2020. https://www.cochrane.org/evidence/CD008962_shock-wave-therapy-rotator-cuff-disease-or-without-calcification
5. Buchbinder R et al.; Cochrane. Shock wave therapy for elbow pain. 2005. https://www.cochrane.org/evidence/CD003524_shock-wave-therapy-elbow-pain
6. Trojian T, Tucker AK; American Family Physician. Plantar Fasciitis. 2019. https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2019/0615/p744.html