Ondas de choque no tendão de Aquiles: porção média e insercional
As ondas de choque podem reduzir a dor e melhorar a função na tendinopatia do Aquiles que persiste apesar dos exercícios, mas o resultado muda conforme a região tratada. Na doença da porção média, a associação com exercícios foi útil em um estudo; na forma insercional, as ondas superaram o exercício excêntrico isolado em outro estudo pequeno.3
O tratamento extracorpóreo por ondas de choque, conhecido pela sigla ESWT, aplica ondas sonoras sobre a pele, sem incisão. Ele entra quando a dor continua limitando caminhada, trabalho ou corrida depois de reabilitação bem conduzida.1,2
Porção média e inserção do tendão
O tendão de Aquiles une os músculos gastrocnêmio e sóleo, que formam a panturrilha, ao calcâneo. Ele transmite a força necessária para caminhar, subir escadas, correr, saltar e ficar na ponta dos pés. A sobrecarga repetida pode produzir microlesões que não cicatrizam completamente, com degeneração microscópica das fibras; por isso, tendinopatia descreve melhor o quadro persistente do que tendinite, palavra que sugere apenas inflamação aguda.1,2
Na tendinopatia da porção média, também chamada não insercional, as fibras acima do calcanhar ficam espessadas e doloridas. Ela aparece com maior frequência em pessoas jovens e ativas, especialmente corredores. Na tendinopatia insercional, a dor fica na parte baixa do tendão, exatamente onde ele se fixa ao calcâneo; podem coexistir calcificações e esporões na parte posterior do osso.1
Essa distinção muda o exercício e o ponto de aplicação. Na porção média, o alvo é o segmento espessado e doloroso. Na inserção, o alvo inclui a interface entre tendão e osso e a pressão do calçado; bursite do calcâneo e deformidade de Haglund podem coexistir, mas têm abordagem própria.
O aumento rápido da distância ou da intensidade da corrida, a troca de calçado e o encurtamento da panturrilha elevam a carga sobre o tendão. Na inserção, a tensão muscular soma-se à compressão que ocorre quando o tornozelo é levado em direção à canela. Esse mecanismo explica por que um exercício benéfico para a porção média pode ser inadequado para a inserção.1
Sintomas
A rigidez matinal e a dor nos primeiros passos são frequentes. A dor pode piorar durante a atividade ou aparecer com mais intensidade no dia seguinte ao exercício, enquanto o tendão fica espessado e sensível à palpação. Inchaço que aumenta ao longo do dia e irritação causada pelo contraforte, a parte posterior rígida do tênis, também ajudam a caracterizar o quadro.1
Dor e volume alguns centímetros acima do calcanhar apontam para a porção média. Dor exatamente na fixação do tendão, pior ao pressionar a parte posterior do calcâneo ou ao usar determinados sapatos, sugere a forma insercional. As duas regiões podem estar acometidas ao mesmo tempo, e o tratamento então precisa respeitar os limites da inserção.
Um estalo seguido de dor súbita, dificuldade para empurrar o chão com o pé ou incapacidade de ficar na ponta dos pés não corresponde ao padrão habitual de tendinopatia. Esses achados levantam a suspeita de ruptura e pedem avaliação imediata; ondas de choque e progressão de exercícios não são o próximo passo nesse cenário.1,2
Exame físico e exames de imagem
Durante o exame físico, o médico palpa o tendão desde a panturrilha até o calcâneo e procura espessamento e o ponto de maior dor. A dorsiflexão, movimento que aproxima os dedos da canela, é medida para identificar encurtamento da panturrilha. Se alongar a panturrilha reproduz a dor no calcanhar, a inserção participa do quadro; se a dor fica no corpo do tendão, aponta para a porção média.1
O teste de Thompson ajuda quando existe suspeita de ruptura. Com a pessoa deitada de bruços e os pés fora da maca, o examinador aperta a panturrilha: o pé normalmente se move para baixo. Ausência ou redução importante desse movimento sugere descontinuidade do tendão e exige confirmação e encaminhamento, em vez de tratamento para tendinopatia.
| Exame | O que mostra | Achado possível | Para que serve |
|---|---|---|---|
| Exame físico | Local da dor, amplitude e força | Dor média ou na inserção | Define exercícios e investiga ruptura |
| Ultrassonografia | Espessura, fibras e vascularização | Espessamento e áreas hipoecogênicas | Confirma local e orienta o alvo |
| Radiografia | Ossos e depósitos de cálcio | Esporão ou calcificação | Revela componente ósseo associado |
| Ressonância | Extensão da lesão tendínea | Degeneração ou lesão parcial | Ajuda se houver dúvida ou cirurgia |
Fonte: AAOS.1
A ultrassonografia permite examinar o tendão em repouso e durante o movimento, com custo menor que o da ressonância. No laudo, espessamento indica aumento do diâmetro; hipoecogenicidade descreve áreas mais escuras que podem acompanhar a alteração das fibras; neovascularização ao Doppler indica pequenos vasos no tecido alterado; e calcificação intratendinosa corresponde a depósitos de cálcio. Esses achados localizam a doença quando coincidem com os sintomas, mas não medem quanto a pessoa consegue correr ou trabalhar. A precisão depende da experiência de quem realiza o exame.1
“Tendinose do Aquiles, com espessamento e alteração ecogênica na porção média.”
O que quer dizer: o aparelho identificou espessamento e alteração da imagem compatíveis com degeneração, sem afirmar que existe inflamação aguda.
Quando importa: quando a alteração coincide com o ponto dolorido, ela ajuda a confirmar a forma da porção média e a escolher o local de tratamento.
A radiografia não avalia bem as fibras do tendão, mas mostra esporões posteriores do calcâneo e, em quadros graves, calcificação da porção média. Um esporão sem dor na inserção não explica sozinho todos os sintomas; ele conta quando a palpação aponta para essa região.
A ressonância magnética detalha a extensão da degeneração e outras lesões. Sinal aumentado dentro do tendão pode acompanhar degeneração, lesão parcial indica comprometimento de parte das fibras e descontinuidade com retração sugere ruptura. Degeneração extensa influencia o planejamento cirúrgico quando meses de tratamento conservador falham; a ressonância não é necessária para diagnosticar toda tendinopatia.1
Exercícios
Uma revisão de 29 estudos, com 42 tratamentos, mostrou que, aos três meses, os tratamentos ativos foram melhores do que apenas esperar na doença da porção média; aos 12 meses, as principais opções ativas não se diferenciaram entre si. Na forma insercional, não houve dados para essa comparação. Como os exercícios custam pouco e causam poucos danos, os autores sugerem começar por um programa para os músculos da panturrilha.4
O exercício excêntrico contrai a panturrilha enquanto ela alonga. Na versão bilateral para a porção média, a pessoa fica em um degrau estável, apoiada em um corrimão, com a metade anterior dos pés apoiada. Ela eleva os calcanhares e desce lentamente; a Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos descreve 20 repetições controladas, inicialmente supervisionadas pelo fisioterapeuta. A progressão para uma perna e depois para pequena carga externa ocorre quando o movimento bilateral está dominado e a dor diminui.1
Na doença insercional, o calcanhar não deve descer abaixo do nível do degrau nesse exercício. Nessa posição, o tendão é comprimido contra o calcâneo, e o movimento pode agravar a dor. Um estudo com 50 pessoas que já haviam falhado em tratamento conservador por pelo menos três meses encontrou, aos quatro meses, aumento do escore VISA-A de 53 para 63 com exercício excêntrico e de 53 para 80 com ondas de choque; a dor média caiu de 7 para 5 e de 7 para 3 pontos, respectivamente.3
O VISA-A é um questionário de dor, função e atividade específico para o Aquiles: pontuação maior significa melhor condição. Os números mostram por que a inserção precisa de um programa diferente, com fortalecimento em amplitude tolerada e sem usar a dorsiflexão profunda como meta obrigatória.
O alongamento da panturrilha pode reduzir a tração quando existe encurtamento. Com as mãos na parede, uma perna atrás, joelho estendido e calcanhar no chão, o quadril avança devagar até surgir alongamento na panturrilha. A orientação da AAOS descreve 30 segundos por posição e dez repetições para cada lado, sem provocar dor no Aquiles; na inserção sintomática, a amplitude precisa evitar compressão dolorosa no calcanhar.1
| Situação | Exercício | Progressão | Sinal de revisão |
|---|---|---|---|
| Porção média | Descida excêntrica controlada | Duas pernas, uma perna, carga | Dor intensa ou piora funcional |
| Insercional | Força sem calcanhar abaixo do apoio | Aumentar carga em amplitude tolerada | Mais dor na pressão do calcanhar |
| Panturrilha encurtada | Alongamento contra a parede | Manter sem provocar dor tendínea | Dor na inserção durante o alongamento |
A carga externa segue a resposta nas atividades e a dor durante a série. Se subir escadas e caminhar ficam mais fáceis ao longo das semanas, o programa avança; se a rigidez matinal e a dor no dia seguinte aumentam repetidamente, volume, amplitude ou carga diminuem.
Reduzir temporariamente corrida e saltos diminui a sobrecarga, enquanto bicicleta, elíptico e natação mantêm condicionamento com menor impacto. Uma tala noturna mantém os dedos voltados para cima durante o sono e pode aliviar a dor dos primeiros passos. Elevação do calcanhar e calçado macio ou aberto atrás reduzem, respectivamente, tração e atrito na inserção; a bota imobilizadora fica reservada a dor intensa e por período curto, pois o uso prolongado enfraquece a panturrilha.1
Fisioterapia sem melhora suficiente pode ter três explicações: exercício que não correspondia à região acometida, carga que não progrediu, ou corrida, calçado e trabalho que mantiveram a sobrecarga. Descidas profundas repetidas na forma insercional, por exemplo, podem explicar a piora apesar da frequência às sessões. Um programa inadequado se corrige; a tendinopatia que persiste com o programa certo pode justificar ondas de choque.
Analgésicos e anti-inflamatórios
Ibuprofeno e naproxeno são anti-inflamatórios não esteroides: reduzem a produção de substâncias ligadas à dor e ao inchaço. Eles podem facilitar a participação na fisioterapia, mas não diminuem o espessamento do tendão degenerado.1
Antes de um anti-inflamatório, contam o estômago, os rins, a pressão arterial, o risco cardiovascular e os demais remédios em uso. Anti-inflamatórios podem provocar dor abdominal, sangramento digestivo, piora da função renal e elevação da pressão; associá-los entre si aumenta o risco e não potencializa o efeito.
A AAOS orienta não prolongar anti-inflamatório por mais de um mês sem conversar com o médico.1 Se a dor volta sempre que o efeito termina e a carga não progride, o remédio não está tratando a causa da limitação.
O paracetamol atua como analgésico e não tem a mesma ação anti-inflamatória do ibuprofeno. Depois das ondas de choque, o protocolo hospitalar recomenda repouso relativo e paracetamol se houver desconforto, evitando anti-inflamatórios por possível interferência no processo de reparo. Doença do fígado e consumo de álcool modificam a segurança do paracetamol, e produtos combinados podem repeti-lo sem que isso fique evidente no nome comercial.2
| Recurso | Onde pode ajudar | O que não resolve | Limite principal |
|---|---|---|---|
| Ibuprofeno ou naproxeno | Dor e inchaço na reabilitação | Espessamento e degeneração | Risco gástrico, renal e cardiovascular |
| Paracetamol | Desconforto após ondas de choque | Capacidade de carga do tendão | Segurança ligada ao fígado |
| Gelo local | Alívio temporário da dor | Encurtamento ou fraqueza | Retirar se a pele ficar dormente |
| Corticosteroide no tendão | Não recomendado dentro do Aquiles | Não é opção de reparo | Enfraquecimento e risco de ruptura |
Gelo na área dolorida, por até 20 minutos, oferece analgesia local temporária e pode ser usado depois de uma atividade que provocou sintomas; dormência, queimação ou alteração da cor da pele indicam que a aplicação deve parar.1
A infiltração de corticosteroide dentro do Aquiles não é recomendada: o medicamento reduz inflamação, mas está associado à perda de resistência do tendão e ao risco de ruptura. Pelo mesmo motivo, o protocolo hospitalar não aplica ondas de choque quando houve injeção de esteroide na área nas 12 semanas anteriores.1,2
Ondas de choque
O aparelho possui uma peça aplicada sobre a pele com gel de ultrassom, e as ondas sonoras atravessam os tecidos até a região sintomática. O mecanismo proposto é aumentar o fluxo sanguíneo e estimular o reparo do tecido degenerado; as ondas não quebram o tendão nem removem toda calcificação.2
O tratamento é oferecido a quem não respondeu suficientemente a fisioterapia, exercícios, palmilhas, modificação de atividades e analgesia. O fortalecimento do Aquiles e da panturrilha continua durante o tratamento para melhorar os resultados.2
Como é a sessão
A pessoa fica com a panturrilha e o calcanhar apoiados, enquanto o profissional localiza pela palpação a área a ser tratada. O gel permite o contato da peça com a pele. A aplicação dura aproximadamente cinco minutos, pode ser barulhenta e frequentemente causa desconforto ou dor; intensidade e número de impulsos podem ser ajustados para tornar a sessão suportável.2
- Antes: o profissional confere local da dor, antecedente de ruptura, medicamentos e resposta aos exercícios.
- Durante: a peça é deslocada sobre a região dolorida com gel, e a sensação é de batidas ou pulsos na pele e no tendão.
- Depois: a pessoa sai andando e retoma as atividades cotidianas, evitando exercício intenso ou de impacto por 48 horas.
Os protocolos variam. O hospital descreve cursos de três a seis aplicações, separadas por sete a dez dias; a AAOS relata três a quatro sessões para baixa energia, sem anestesia, e uma aplicação de alta energia com anestesia local ou geral. Um estudo na inserção utilizou uma única sessão de alta energia com bloqueio anestésico ou outra anestesia, portanto esse esquema não deve ser confundido com sessões ambulatoriais repetidas de baixa energia.1,2,3
A triagem antes da sessão inclui gestação, uso de anticoagulantes ou antiagregantes, distúrbios de coagulação e infecção no pé. O protocolo também não aplica o tratamento em menores de 18 anos, pessoas com câncer ósseo, antecedente de ruptura no local ou infiltração recente de esteroide.2
Resultados na porção média e na inserção
Na porção média, um estudo com 75 pessoas que já haviam falhado em tratamento por pelo menos três meses comparou exercício excêntrico, ondas de choque de baixa energia e espera. Aos quatro meses, o VISA-A passou de 51 para 76 com exercício, de 50 para 70 com ondas de choque e de 48 para 55 com espera. Foram considerados completamente recuperados ou muito melhores 60% do grupo de exercício, 52% do grupo de ondas e 24% do grupo de espera; exercício e ondas não diferiram entre si.3
Fonte: ensaio randomizado com 75 pessoas, resumido pelo bestBETs.3
Outro estudo, com 68 pessoas, avaliou a porção média depois de insucesso de tratamentos por mais de três meses. Aos quatro meses, o VISA-A subiu de 50 para 73 com exercício excêntrico isolado e de 51 para 87 quando as ondas foram acrescentadas.3
Na inserção, além do estudo que comparou ondas e exercício, outro estudo com 68 pessoas encontrou dor média de 2,8 pontos numa escala de 0 a 10 após 12 meses com uma aplicação de alta energia, contra 7 pontos com tratamento conservador convencional.3
Nem todo estudo foi favorável. Em um estudo com 49 pessoas, três aplicações mensais não aliviaram a dor ao caminhar mais que o placebo; duas rupturas ocorreram no grupo tratado, em participantes de 62 e 65 anos. Outro estudo, com 48 pessoas, mostrou melhora funcional maior com ondas às semanas 8 e 12, sem diferença de dor entre os grupos.3 A AAOS considera promissora a melhora de dor e função, sobretudo com exercícios, mas afirma que ainda faltam dados para recomendar o uso rotineiro.1,3
O que esperar e quais riscos observar
A mudança aparece ao longo de semanas ou meses, na dor ao caminhar, na rigidez matinal e na capacidade de retomar exercícios. Sem ganho funcional depois do curso e da reabilitação associada, as explicações possíveis são outro local de dor, um programa inadequado ou outra lesão.
Dor transitória, vermelhidão, hematoma, inchaço e dormência podem aparecer na área tratada. Existe pequeno risco de ruptura do Aquiles; dor súbita ou perda de função após a aplicação exige avaliação urgente.2,3
Porção média persistente
- Onde entra
- Quando exercícios e ajustes de carga não bastaram
- Melhor comparação
- Associação às sessões superou exercício isolado em um estudo
- Reabilitação
- Fortalecimento excêntrico progressivo supervisionado
Inserção persistente
- Onde entra
- Depois de falha de tratamento conservador
- Melhor comparação
- Superou exercício excêntrico isolado em estudo pequeno
- Reabilitação
- Carga sem descida do calcanhar abaixo do apoio
Laser de alta intensidade
O laser de alta intensidade aplica luz sobre a pele da região dolorida, sem agulha ou incisão. O mecanismo proposto é modular a dor e os processos teciduais por meio da energia luminosa absorvida pelos tecidos.
A sessão é feita com o tendão exposto e a panturrilha apoiada. Paciente e profissional usam proteção ocular compatível com o aparelho, e o aplicador percorre a área definida após a palpação. A sensação esperada é de calor controlado; o profissional acompanha continuamente a pele e pergunta o que está sendo sentido.
- Antes: o profissional examina a pele, a sensibilidade local e o ponto exato da dor.
- Durante: o aplicador se movimenta sobre a região, com proteção ocular e controle do calor.
- Depois: ardor intenso, queimadura ou piora persistente pedem contato com o médico.
O laser é usado para aliviar sintomas enquanto a reabilitação progride; ele não alonga a panturrilha nem retira a compressão da inserção contra o calcâneo.1
Sensibilidade reduzida dificulta perceber calor excessivo, e uma área com ferida ou infecção pede investigação antes do procedimento.
Em comparação com as ondas de choque, o laser não produz as batidas ou pulsos dolorosos. As ondas, porém, foram testadas no Aquiles, com resultados divergentes; o laser não tem benefício medido nesse diagnóstico.
Cirurgia
A cirurgia entra quando a dor persiste depois de seis meses de tratamento não cirúrgico bem conduzido. O procedimento varia conforme o local e a extensão: o desbridamento remove tecido degenerado e, na inserção, pode incluir esporões e reinserção do tendão com âncoras; quando mais de 50% do tendão precisa ser retirado, pode ser necessária transferência de outro tendão. O alongamento do gastrocnêmio é considerado quando o encurtamento persiste apesar do alongamento regular.1
Depois da cirurgia, a recuperação depende da quantidade de tendão comprometida e pode exigir até 12 meses de reabilitação para atingir a melhora máxima. Dor persistente ocorre em 20% a 30% dos pacientes, e infecção da ferida é outra complicação possível.1
Sinais que exigem atendimento rápido
Autor
Dr. Marcus Yu Bin Pai
Médico fisiatra em São Paulo e acupunturista, área de atuação em Dor · CRM-SP 158.074 · RQE 65523, 65524 e 655241
Residência em Fisiatria e doutorado na USP. Professor convidado da pós-graduação em Dor do Hospital das Clínicas da USP. Preside o Comitê de Acupuntura da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor.
Formação e publicações →
Clínica Dr. Hong Jin Pai
Consulta com o fisiatra no Jardim Paulista
Dr. Marcus Yu Bin Pai · CRM-SP 158.074
Alameda Jaú, 687 · Jardim Paulista, São Paulo
- American Academy of Orthopaedic Surgeons. Achilles Tendinitis. OrthoInfo. https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases--conditions/achilles-tendinitis/
- Milton Keynes University Hospital. Shockwave Therapy. https://www.mkuh.nhs.uk/?p=26055
- Gibbons I. Shock-wave therapy in Achilles tendinopathy. bestBETs, 2019; atualizado em 2020. https://www.bestbets.org/?p=6496
- van der Vlist AC et al. Which treatment is most effective for patients with Achilles tendinopathy? A living systematic review with network meta-analysis of 29 randomised controlled trials. British Journal of Sports Medicine, 2021; registro PEDro. https://search.pedro.org.au/search-results/record-detail/61332