Tendinopatia do supraespinhal é a dor e a perda de função ligadas ao tendão do supraespinhal, que passa no alto do ombro e ajuda a levantar o braço. É uma causa comum de dor ao elevar o braço, alcançar um objeto ou vestir uma roupa. O tratamento central é a reabilitação com exercícios que aumentam de carga aos poucos. Quando a dor começou sem trauma e se comporta dessa forma, o diagnóstico é feito na consulta, pela história e pelo exame do ombro, sem exame de imagem de rotina no início.
Outras estruturas produzem dor parecida: a bursa subacromial, a cápsula, a articulação glenoumeral, que é a principal do ombro, a articulação acromioclavicular, o bíceps e a coluna cervical. Por isso examino o movimento, a força e o gesto que reproduz a sua dor antes de dar nome ao problema. Trauma, perda importante de força, rigidez acentuada ou falta de melhora com o tratamento mudam a investigação: são as situações em que peço exame de imagem ou a opinião de outro especialista. Se a sua dor não se concentra no manguito, ou vem com rigidez ou formigamento, vale ler sobre as outras causas de dor no ombro.
Sinais de alerta
Trauma, ombro quente e fraqueza que aparece de repente
Vá a um pronto-socorro hoje, sem esperar consulta, nestas situações:
- Ombro deformado ou fora do lugar depois de um trauma, ou suspeita de fratura.
- Ombro muito dolorido, quente e inchado, ainda mais com febre ou mal-estar: a suspeita é de infecção na articulação, que precisa de avaliação de emergência no mesmo dia.
- Mão fraca ou desajeitada, junto com mudança no andar ou alteração nova do controle da urina ou do intestino: pode indicar comprometimento da medula no pescoço e pede atendimento imediato.
- Fraqueza ou dormência súbita de um lado do corpo, ainda mais com alteração do rosto ou da fala: ligue imediatamente para o SAMU 192 ou vá a um serviço de emergência.
Estas outras duas situações pedem avaliação médica rápida, antes de continuar os exercícios:
- Depois de um trauma, perda súbita e importante de força ou braço que não sobe mais levanta suspeita de ruptura aguda do manguito. A suspeita de ruptura aguda depois de um trauma exige avaliação ortopédica rápida.
- Fraqueza no braço ou na mão que vem piorando precisa de investigação além do ombro; se piora em horas ou dias, a avaliação médica é urgente.
Função do supraespinhal
O supraespinhal é um dos tendões do manguito rotador. Ele passa por baixo do acrômio, o osso que forma o teto do ombro, e se prende na parte de cima do úmero. Ajuda a iniciar e a controlar a elevação do braço e, junto com os outros tendões do manguito, mantém a cabeça do úmero centrada durante o movimento. Os músculos da escápula dão a base para esse trabalho.
Tendinopatia é o nome da dor e da perda de função ligadas ao tendão. O termo não quer dizer inflamação simples nem desgaste irreversível. Carga repetida, aumento brusco da atividade, envelhecimento do tecido e um ombro sem preparo para o esforço exigido podem produzir a dor e a alteração do tendão. Na consulta, verifico se a dor aparece quando o manguito é exigido e se o que você deixou de fazer combina com o que encontro no exame.
Manguito, bursa e escápula ao levantar o braço
Levantar o braço depende de várias estruturas que trabalham juntas.
inicia e controla a elevação e o alcance
mantêm a cabeça do úmero centrada e controlam a rotação
reduz o atrito sob o acrômio e pode participar da dor
é a base móvel do braço
pode mandar dor para o ombro sem lesão no local
Sintomas
A dor subacromial, ligada ao manguito ou à bursa, costuma começar aos poucos na parte alta do braço e piorar em atividades na altura do ombro ou acima da cabeça. Só pelos sintomas não dá para separar o tendão da bursa.
Dor e fraqueza ao levantar o braço, sem trauma, nem sempre significam ruptura: é o exame que separa a fraqueza causada pela dor da perda real de força. Ombro rígido, que perdeu movimento em todas as direções, sugere problema na cápsula ou na articulação. Dor e fraqueza ligadas ao esforço, em um ombro que ainda se move bem quando outra pessoa o conduz, mantêm o manguito entre as causas prováveis. Formigamento, perda de sensibilidade ou dor no pescoço junto com a dor no ombro me levam a examinar também a coluna cervical e os nervos do braço.
Ruptura do manguito, artrose glenoumeral ou acromioclavicular, capsulite, instabilidade e dor de origem cervical ou neurológica são diagnósticos à parte, que o exame precisa separar da dor subacromial.
O que pode imitar a tendinopatia do supraespinhal
| Causa | Como se apresenta | Como diferencio |
|---|---|---|
| Manguito ou bursa | dor que começa aos poucos na parte alta do braço e piora com o braço elevado | história, movimento, força e testes que provocam a dor |
| Ruptura aguda do manguito | perda súbita de força ou braço que não sobe mais depois de um trauma | testes de força e exame de imagem |
| Capsulite ou artrose | ombro que perde movimento em todas as direções, inclusive a rotação para fora | movimento passivo, conduzido por mim |
| Articulação acromioclavicular | dor que vem da junção entre a clavícula e o acrômio | exame dirigido a essa articulação |
| Coluna cervical ou nervo | dor no pescoço, formigamento ou perda de sensibilidade ou de força | exame do pescoço e exame neurológico |
Exame de movimento e força
O diagnóstico de tendinopatia do manguito é clínico: vem da história, da função, da amplitude de movimento, da força e dos testes que provocam a dor, e nenhum teste isolado aponta a estrutura que dói.
Comparo os dois ombros no movimento ativo, que você faz sozinho, no movimento passivo, em que eu conduzo o seu braço, e na força, e faço um exame neurológico breve. Se o braço sobe menos quando você tenta sozinho do que quando eu o conduzo, a causa pode ser a dor, que trava o esforço, ou a falta de força do manguito, e os testes de força ajudam a separar as duas.
Perda de movimento em todas as direções, sobretudo da rotação externa passiva, aponta para capsulite ou artrose glenoumeral e me faz investigar essas causas antes de tratar o quadro como tendinopatia do manguito. Rotação externa é o giro do braço para fora.
Também examino a escápula, o pescoço e os nervos do braço, que podem contribuir para a dor. E pergunto o que você deixou de fazer no trabalho, no sono ou no esporte, porque é essa função que vou acompanhar durante o tratamento.
As quatro partes do exame do ombro
você levanta e gira o braço sozinho, e eu vejo onde a dor aparece
eu conduzo o seu braço e vejo se o ombro está rígido, sobretudo no giro para fora
testada dos dois lados, mostra se o manguito sustenta o braço
força e sensibilidade do braço, para saber se o pescoço ou um nervo participa
Radiografia, ultrassom e ressonância
Quando a dor começou sem trauma e o quadro é típico, a história e o exame bastam para iniciar o tratamento, sem exame de imagem de rotina para confirmar a tendinopatia do manguito. Se os sintomas não cedem nem melhoram com o tratamento adequado sem cirurgia, o exame de imagem pode ser pedido em até 12 semanas; trauma, suspeita de lesão estrutural importante ou quadro atípico podem antecipar essa decisão.
Quando é preciso confirmar com imagem um problema do manguito, o ultrassom vem primeiro, porque custa menos e tem desempenho diagnóstico semelhante ao da ressonância. A escolha final depende do que se suspeita, do que cada exame consegue mostrar, do acesso e do custo. A radiografia mostra osso e articulação e serve quando a suspeita é de artrose, calcificação ou lesão óssea. O resultado só muda o tratamento quando combina com a sua dor, com o exame e com a função que você perdeu.
Depósito de cálcio no tendão que combina com a dor e com o exame define a tendinopatia calcífica, uma condição à parte. O tratamento é escolhido para esse depósito e não vale automaticamente para a tendinopatia sem cálcio do supraespinhal.
Qual exame responde cada dúvida no ombro
| Exame | Quando peço | Por quê |
|---|---|---|
| Nenhum no início | dor sem trauma e quadro típico | história e exame bastam para começar o tratamento |
| Ultrassom | para confirmar um problema do manguito | mostra os tendões e a bursa e custa menos |
| Radiografia | suspeita de artrose, calcificação ou lesão óssea | mostra osso, articulação e alinhamento |
| Ressonância | como alternativa, conforme a lesão suspeita | não é exame de rotina para confirmar tendinopatia |
Exercício progressivo do manguito
A reabilitação ativa é o tratamento inicial e pode incluir exercícios de controle do movimento, de resistência ou os dois, com cargas variadas, para reduzir a dor e a incapacidade.
Começo com um movimento ativo e um exercício de controle ou de resistência que você consiga fazer na amplitude e com a carga que o ombro aceita hoje. Escolhemos também uma atividade concreta para acompanhar, como alcançar uma prateleira, vestir uma roupa ou sustentar uma ferramenta. Em casa e no trabalho, a atividade que provoca a crise repetidas vezes pode ser adaptada por um período, mas o braço continua em movimento dentro do que o exame liberou.
Ajusto o exercício, a amplitude, a resistência e a frequência à sua dor, à sua força e à atividade que você quer recuperar. Nenhum programa de exercícios, limite de dor ou dose se mostrou melhor para todas as pessoas. Treinar só a escápula ou corrigir a postura não resolve todos os casos: o programa inclui o manguito e o movimento que provocava a dor.
A terapia manual pode ser usada, sozinha ou junto com o exercício, para reduzir a dor no curto prazo; ela não substitui o exercício progressivo.
A cada retorno, meço de novo a dor, a incapacidade, o movimento, a força e a atividade que escolhemos acompanhar. Se melhoraram, aumento a amplitude, a resistência ou a carga, na direção do que ainda falta recuperar. Se pioraram ou pararam de avançar, a carga não sobe: revejo a execução, a regularidade e o diagnóstico, e mantenho ou reduzo o programa antes de tentar de novo. Fraqueza nova, rigidez que aumenta ou sintomas neurológicos interrompem a progressão e pedem novo exame.
Etapas da reabilitação do supraespinhal
Paracetamol e anti-inflamatório oral
Remédio para dor é um apoio de curto prazo: serve para você dormir, se mover e conseguir fazer os exercícios. Paracetamol e anti-inflamatório são decisões separadas, com riscos diferentes, e não prescrevo os dois juntos por rotina. Se a dor cede mas o movimento, a força e a função continuam iguais, revejo o diagnóstico e a carga dos exercícios antes de repetir a medicação.
Paracetamol e ibuprofeno lado a lado
| Remédio | Quando cabe | Cuidado principal |
|---|---|---|
| Paracetamol | por pouco tempo, com orientação médica | somar todos os produtos, respeitar o limite diário e rever fígado e álcool |
| Ibuprofeno | outra opção de curto prazo, na menor dose eficaz | risco para estômago, rins, coração e pressão, alergia, gestação e outros remédios em uso |
Paracetamol
O paracetamol pode ser considerado por pouco tempo, com orientação médica, quando o alívio da dor ajuda a dormir, a se mover ou a fazer os exercícios. Some todos os produtos que contêm paracetamol, inclusive os remédios combinados para gripe ou dor. Para adultos, o limite máximo total é de 4.000 mg em 24 horas; o limite escrito na bula ou definido pelo seu médico pode ser menor e é o que vale. Esse número é um teto de segurança e não deve ser lido como dose recomendada. Doença do fígado e consumo de álcool pedem revisão médica antes do uso.
Se você suspeitar que tomou mais do que o limite, procure atendimento médico imediatamente e ligue para o Disque-Intoxicação 0800-722-6001, mesmo sem sintomas.
Anti-inflamatório por via oral
Um anti-inflamatório não esteroidal (AINE) por via oral, como o ibuprofeno, é outra opção de curto prazo, para quando o alívio esperado compensa o risco. Prescrevo a menor dose eficaz pelo menor tempo necessário. Entre os efeitos comuns do ibuprofeno oral estão desconforto gastrointestinal ou azia, náusea e tontura.
Não use ibuprofeno no período da cirurgia de revascularização das artérias do coração. Evito ibuprofeno em quem tem doença renal avançada, insuficiência cardíaca grave ou infarto recente, a não ser que o benefício supere o risco. Nesses usos excepcionais, acompanho a função dos rins, a insuficiência cardíaca e sinais de falta de sangue no coração. Quem tem pressão alta precisa controlar a pressão desde o início; com remédio de pressão que atua no sistema renina-angiotensina ou com diurético, acompanho também os rins, a pressão, a retenção de líquido e a resposta ao diurético.
Sangramento, úlcera ou perfuração do estômago ou do intestino podem surgir sem aviso, e o uso curto não elimina esse risco; quem já teve úlcera ou sangramento digestivo precisa avaliar uma alternativa sem anti-inflamatório. Também não use se aspirina ou outro anti-inflamatório já provocou crise de asma, urticária ou reação alérgica. Quem tem asma precisa de revisão médica e cautela.
Antes de usar, avise se você toma aspirina, anticoagulante, corticoide por via oral, antidepressivo que age na serotonina ou na serotonina e na noradrenalina, lítio, metotrexato, remédio para pressão ou coração que bloqueia o sistema renina-angiotensina ou diurético. Essas combinações podem aumentar o risco de sangramento ou de lesão nos rins, elevar a concentração do outro remédio no sangue ou reduzir o efeito do remédio para pressão ou coração e do diurético.
Na gestação, o anti-inflamatório não deve ser iniciado sem avaliação médica. Entre cerca de 20 e 30 semanas, só deve ser usado se necessário, na menor dose eficaz e pelo menor tempo; se ultrapassar 48 horas, pode ser necessário monitorar o líquido amniótico. A partir de cerca de 30 semanas, deve ser evitado.
Sinais para parar o anti-inflamatório
Pare o anti-inflamatório e procure atendimento médico imediato se houver vômito com sangue, fezes com sangue ou pretas ou dor de estômago persistente. Dificuldade para respirar, inchaço do rosto ou da garganta, dor no peito, falta de ar, fala enrolada ou fraqueza de um lado do corpo exigem atendimento de emergência. Ganho de peso sem explicação ou inchaço nos braços ou nas pernas pedem interromper o remédio e falar logo com o médico que o prescreveu.
Retorno ao trabalho e ao esporte
Acompanho a recuperação pelo movimento, pela força, pela carga que o ombro tolera e pelas atividades que você consegue fazer. Dor menor em repouso, sem recuperar o alcance e a resistência do braço, é melhora incompleta.
O plano de volta ao trabalho começa cedo, é feito com você e, quando for o caso, com os demais envolvidos, e combina reabilitação voltada às atividades da sua função com os ajustes necessários. A volta é decidida testando as atividades que você precisa retomar. Dor ausente, sozinha, não basta como critério.
No esporte, a progressão e o momento da volta dependem da capacidade do manguito e de quanta carga ele tolera, do que você relata sobre dor e função e do desempenho funcional. Um único teste sem dor é pouco para liberar a volta.
Altos e baixos durante a recuperação são interpretados pelo contexto: uma crise depois de aumentar o volume de treino ou de trabalho pode pedir redução temporária e retomada gradual. Piora da função que persiste depois do ajuste da carga pede reduzir a progressão e examinar o ombro de novo.
O que acompanho até a volta ao trabalho e ao esporte
Consulta com especialista
Sintomas que persistem depois de 6 a 12 semanas de tratamento sem cirurgia, suspeita de ruptura ou de instabilidade significativa e falta de melhora com limitação funcional severa são critérios para avaliação com o ortopedista. Nos casos persistentes, o ultrassom do ombro é o exame indicado para avaliar o manguito e a bursite associada. Dor ou incapacidade severa que persiste apesar do tratamento adequado pede decisão com um médico do aparelho locomotor, como médico do esporte, fisiatra ou ortopedista, no máximo em 12 semanas.
Esses critérios levam a uma avaliação especializada, e a cirurgia não decorre automaticamente deles. O nome tendinopatia e o achado de imagem, sozinhos, não indicam cirurgia.
Na dor aguda depois de um trauma, feita a avaliação clínica, a radiografia é o primeiro exame de imagem; o ultrassom ou a ressonância são apropriados quando a radiografia não explica o quadro e a suspeita de ruptura do manguito continua. A pressa do atendimento vem dos sinais clínicos, e o tipo de imagem é escolhido depois.
Formigamento que vai e volta, estável, sem perda de força ou de sensibilidade no exame e sem piora, pede consulta marcada para examinar o pescoço e os nervos, porque a tendinopatia pode não ser a causa. O exame define se o acompanhamento segue com o clínico, o fisiatra, o neurologista ou outro especialista.