Ondas de choque na epicondilite medial: diagnóstico e tratamento
As ondas de choque podem ser tentadas na epicondilite medial que continua limitando trabalho, esporte ou força de preensão depois de pausa da carga, exercícios e órtese, mas nenhum estudo mediu o benefício só no cotovelo de golfista. O procedimento entra como complemento da reabilitação.
Antes, é preciso confirmar que a dor vem do tendão flexor-pronador e afastar irritação do nervo ulnar ou lesão do ligamento colateral ulnar.
Epicondilite medial e outras causas de dor no cotovelo
A epicondilite medial é uma tendinopatia, ou doença do tendão, marcada por degeneração e desorganização das fibras. O epicôndilo medial é a saliência óssea na parte interna do cotovelo onde se fixam os músculos que dobram o punho e giram o antebraço com a palma para baixo, movimento chamado pronação.2
Preensão repetida, arremessos, marteladas e trabalho com vibração podem impor uma carga maior que a capacidade de reparo do tendão. As microlesões sucessivas produzem proliferação de fibroblastos, desorganização do colágeno e formação de pequenos vasos, conjunto chamado hiperplasia angiofibroblástica. Por isso, o quadro crônico não corresponde apenas a uma inflamação que um anti-inflamatório resolveria.2
As epicondilites mediais e laterais somadas atingem cerca de 1% a 3% da população por ano, e a forma medial responde por aproximadamente 10% dos diagnósticos. A frequência aumenta depois dos 40 anos, com risco semelhante entre homens e mulheres. Tabagismo, obesidade, diabetes e duas ou mais horas diárias de atividades repetitivas também favorecem o aparecimento.1,2
A dor surge gradualmente na face interna do cotovelo e pode descer pelo antebraço até o punho. Ela piora ao fechar a mão, segurar peso, flexionar o punho ou pronar o antebraço; algumas pessoas percebem mais incômodo pela manhã. O braço dominante é o mais atingido, e a palpação encontra o ponto mais dolorido um pouco à frente e abaixo do epicôndilo.1,2
Rigidez e redução da força de preensão podem dificultar abrir potes, carregar objetos ou manter uma ferramenta firme. Inchaço, calor e vermelhidão aparecem em apresentações agudas, mas são incomuns nos casos crônicos. Sem correção da sobrecarga, a limitação de movimento e a dor persistente podem se instalar.1,2
Formigamento ou dormência no anelar e no mindinho aponta para o nervo ulnar, que passa atrás do epicôndilo; até 20% dos pacientes apresentam algum envolvimento desse nervo. Dor após arremessos, sensação de instabilidade ou abertura anormal da articulação sugere comprometimento do ligamento colateral ulnar. Já dor que começa no pescoço e percorre o braço pode indicar radiculopatia cervical, isto é, irritação de uma raiz nervosa.2
Bursite do olécrano produz inchaço na ponta posterior do cotovelo, enquanto artrite e outras doenças intra-articulares podem limitar os movimentos ativos e passivos. Essas diferenças mudam o tratamento: aplicar energia sobre o tendão não corrige uma compressão nervosa nem devolve estabilidade a um ligamento lesionado.
Diagnóstico
O médico observa inchaço, vermelhidão e deformidade e compara os movimentos ativos e passivos do cotovelo e do punho. Na epicondilite medial, a amplitude articular tende a estar preservada; bloqueio importante ou derrame articular sugere outro problema. A palpação da origem flexor-pronadora procura reproduzir a dor conhecida.2
No teste de provocação medial, o cotovelo fica estendido e a palma voltada para cima. A pessoa tenta flexionar o punho e pronar o antebraço contra resistência; dor na face medial apoia a sobrecarga do tendão. Quando o examinador estende passivamente o punho, o estiramento desses músculos também pode provocar o sintoma.
No teste de estresse em valgo, uma força tenta abrir a parte interna do cotovelo, mantido com cerca de 20 graus de flexão. Dor ou alargamento da linha articular sugere lesão do ligamento colateral ulnar. Na percussão do nervo ulnar atrás do epicôndilo, choque ou formigamento em direção à mão indica irritação neural, sem determinar sozinho sua gravidade.2
O teste de Spurling combina extensão, inclinação e compressão cuidadosa do pescoço. Dor que percorre o mesmo braço sugere radiculopatia cervical.
| Exame | O que mostra | Achado possível | Para que serve |
|---|---|---|---|
| Ultrassom | Fibras, espessura e fluxo do tendão | Calcificação ou hiperemia | Confirma tendinopatia ou mostra ruptura |
| Ressonância | Tendão, ligamento, osso e partes moles | Sinal aumentado e edema | Investiga ruptura ou diagnóstico alternativo |
| Radiografia ou tomografia | Osso, avulsão e depósitos de cálcio | Calcificação intratendínea | Procura lesão óssea associada |
| Eletroneuromiografia | Condução ulnar e atividade muscular | Lentificação no túnel cubital | Redireciona o tratamento para o nervo |
O ultrassom é o primeiro exame de imagem quando a dúvida persiste ou o tratamento não responde. Em um estudo, o exame reconheceu 95,2% dos casos de epicondilite e afastou corretamente 92% de quem não tinha a doença. “Ecogenicidade heterogênea” descreve fibras com textura desorganizada; “hiperemia reativa ao Doppler”, aumento do fluxo sanguíneo; “calcificação intratendínea”, depósito de cálcio dentro do tendão.2
“Área hipoecogênica com descontinuidade das fibras do tendão flexor comum.”
O que quer dizer: hipoecogênica descreve uma área mais escura no ultrassom; associada à perda de continuidade, pode representar ruptura completa.
Quando importa: uma ruptura muda a reabilitação e pode exigir discussão com cirurgião, especialmente se houver perda importante de função.
A ressonância magnética mostra aumento de sinal na origem do tendão e edema no osso ou nos tecidos vizinhos. Ela entra quando os sintomas persistem apesar de ultrassom normal ou quando é necessário examinar ligamento e extensão da lesão. Radiografia e tomografia não detalham bem o tendão, mas identificam calcificações ou avulsão, situação em que um fragmento ósseo é tracionado junto com sua inserção.2
A eletroneuromiografia combina estudo da condução nervosa e registro da atividade muscular; ela é útil quando dormência, formigamento ou fraqueza sugerem compressão do ulnar no túnel cubital. Exames de sangue ficam reservados à suspeita de artrite inflamatória ou outra doença sistêmica. Um ultrassom compatível apoia o diagnóstico, mas dor provocada por outro teste ou melhora após uma injeção não exclui participação do nervo ou do ligamento.2
Remédios
Anti-inflamatórios não esteroides tópicos, como o diclofenaco para aplicação na pele, são a primeira opção de remédio. Eles reduzem a produção de prostaglandinas, substâncias que participam da sensibilização dolorosa. A aplicação local expõe menos estômago e rins que a via oral, embora ainda possa causar irritação na pele.2
Ibuprofeno, naproxeno e outros anti-inflamatórios orais agem pelo mesmo mecanismo geral, mas exigem mais cautela. Úlcera ou sangramento digestivo prévio, doença renal, pressão mal controlada e uso de anticoagulantes ou antiagregantes pesam contra os anti-inflamatórios orais. A associação com corticosteroides aumenta o risco gastrointestinal, e combinar dois anti-inflamatórios não acelera a recuperação do tendão.
O alívio medicamentoso serve para tornar toleráveis as atividades leves e a reabilitação; ele não reorganiza as fibras degeneradas.
Paracetamol age principalmente sobre a percepção da dor e não tem a mesma ação anti-inflamatória. Ele aparece como opção para o desconforto depois das ondas de choque, quando alguns serviços orientam evitar ibuprofeno e medicamentos semelhantes nos primeiros dias por possível interferência na resposta biológica procurada. Doença hepática e consumo relevante de álcool exigem cautela, assim como a combinação inadvertida de produtos com o mesmo princípio ativo.3
Adesivos de nitroglicerina aparecem entre os tratamentos descritos para dor persistente. A nitroglicerina libera óxido nítrico e pode modificar a circulação local, mas o benefício nesta condição não foi medido. Dor de cabeça, tontura e queda de pressão podem limitar o uso; sildenafila e tadalafila criam risco de hipotensão importante quando combinados com nitratos.1
| Princípio ativo ou classe | Papel | Problema limitante | Comparação prática |
|---|---|---|---|
| Anti-inflamatório tópico | Dor localizada | Irritação na pele | Menor exposição sistêmica |
| Anti-inflamatório oral | Analgesia de curto prazo | Estômago, rins e interações | Mais restrições clínicas |
| Paracetamol | Analgesia, inclusive pós-sessão | Doença hepática | Não trata inflamação |
| Nitroglicerina em adesivo | Opção descrita na dor persistente | Cefaleia e hipotensão | Benefício medial não quantificado |
Fonte: Cleveland Clinic, Tahir et al. e Nuffield Health.1,2,3
Reabilitação
A primeira fase retira temporariamente as repetições que provocam dor, como preensão forte e pronação repetida. A Cleveland Clinic descreve uma pausa de pelo menos quatro a seis semanas antes de retomar esporte ou atividades que sobrecarregam o braço; isso não significa imobilizar completamente o membro. Gelo no antebraço pode aliviar sintomas, enquanto ajustes no trabalho reduzem a exposição acumulada.1
A faixa de contraforte no antebraço distribui parte da tração que chegaria à origem do tendão, e a tala noturna evita posições prolongadas do punho. Se a órtese aumentar formigamento ou deixar a mão fria e dormente, ela está apertada demais. Fitas de cinesiologia são outro recurso sintomático, sem benefício específico demonstrado.1,2
- Proteção e controle da dor: reduzir preensão e pronação repetitivas, ajustar o trabalho e usar gelo ou órtese quando indicados.
- Força e controle: introduzir exercício excêntrico do flexor-pronador, alongamento e treino proprioceptivo.
- Retorno funcional: readmitir pegar, levantar e arremessar gradualmente, com aquecimento e pausas.
Fonte: fases descritas por Tahir et al.; medidas iniciais da Cleveland Clinic.1,2
No exercício excêntrico dos flexores do punho, o antebraço fica apoiado e a palma voltada para cima. Com resistência leve, a pessoa começa com o punho fletido e controla seu retorno lento à posição neutra, enquanto os flexores trabalham alongando. A finalidade é aumentar a capacidade do tendão de suportar tração; a resistência progride quando o movimento deixa de provocar piora persistente depois da atividade.
O alongamento usa cotovelo estendido e extensão suave do punho, sem buscar dor intensa na inserção medial. Para a pronação, uma resistência leve se opõe ao giro do antebraço, primeiro em amplitude confortável e depois em tarefas próximas das exigidas pelo trabalho ou esporte. Exercícios de ombro e treino proprioceptivo, que trabalha o controle da posição articular, ajudam a distribuir o esforço antes concentrado no punho.2
O retorno ao arremesso ou à preensão pesada começa quando os movimentos básicos recuperaram força e controle sem reação relevante no dia seguinte. Dor crescente, perda nova de força ou formigamento progressivo pedem avaliação médica antes da próxima sessão.
Quem já fez apenas repouso e analgesia ainda não completou essa progressão. Quem realizou fortalecimento gradual, ajustou a carga e manteve limitação pode discutir ondas de choque ou outro adjuvante. Não há estudo de exercícios na forma medial; na lateral, uma revisão de 12 estudos mostrou que alongamento associado a fortalecimento ajudou no curto prazo.5
Ondas de choque
As ondas de choque extracorpóreas aplicam pulsos mecânicos de energia através da pele sobre o ponto doloroso do tendão. Os mecanismos propostos incluem estímulo do fluxo sanguíneo, neovascularização e modulação da dor por estimulação nervosa. A clínica trabalha com aparelhos focais e radiais.4
- Antes: o médico localiza e marca o ponto de maior dor; a triagem considera gestação, marca-passo, infecção local e anticoagulantes potentes.
- Durante: gel e uma sonda encostada na pele transmitem pulsos percebidos como batidas ou formigamento, com intensidade ajustada para evitar dor excessiva.
- Depois: podem surgir vermelhidão, inchaço ou sensação de contusão; atividades pesadas com a região ficam suspensas por cerca de dois a três dias.
Na descrição assistencial do Nuffield Health, cada sessão dura cerca de 15 a 20 minutos, sem anestesia ou sedação. No estudo de Lee e colaboradores, foram três sessões, uma por semana, com cerca de 2.000 pulsos de baixa energia por sessão. Algumas pessoas percebem alívio cedo, enquanto outras só notam mudança depois de várias semanas.3,4
O estudo reuniu 22 pessoas com epicondilite medial ou lateral recém-diagnosticada e comparou ondas de choque com uma infiltração de triancinolona. A infiltração aliviou mais nas duas primeiras semanas; depois, os dois grupos ficaram iguais, e a satisfação com ondas de choque foi maior na oitava semana. Somente nove participantes tinham a forma medial, e seus resultados não foram separados.4
Fonte: um ensaio resumido pela Cochrane; dados da epicondilite lateral.6
Uma revisão da Cochrane reuniu nove estudos com 1.006 pessoas com epicondilite lateral e encontrou pouco ou nenhum benefício das ondas de choque sobre placebo para dor e função; a revisão não apoiou o uso do método nessa condição.6
Dor transitória, vermelhidão, hematoma, inchaço, formigamento temporário e náusea são efeitos descritos. O ganho funcional é avaliado seis a oito semanas depois do tratamento; sem ganho, vale procurar outra origem para a dor.3,6
Laser, agulhas e infiltração
O laser de alta intensidade aplica luz sobre a pele do cotovelo, com o braço apoiado e proteção para os olhos. O mecanismo proposto, descrito para o laser de baixa energia, é aumentar a atividade mitocondrial e reduzir estresse oxidativo. A sessão pode produzir aquecimento local, e energia excessiva pode causar queimadura. Não há estudo do laser de alta intensidade nesta tendinopatia.2
No agulhamento seco, uma agulha fina e sólida penetra pontos-gatilho dos músculos do antebraço, áreas tensas que reproduzem a dor à pressão. Com o braço apoiado, a entrada pode causar fisgada, resposta muscular breve e sensação de contusão posterior. O mecanismo proposto combina redução da tensão e neuromodulação da dor; o recurso faz mais sentido quando esse componente muscular limita o exercício; ele não repara a inserção tendínea.
Sangramento, hematoma, infecção e irritação nervosa são riscos próprios. Não há estudo do agulhamento seco na epicondilite medial.2
A acupuntura utiliza agulhas ao redor da região dolorida e em outros pontos escolhidos pelo exame, sem injetar medicamento no tendão. Na versão manual, o profissional estimula as agulhas com as mãos; na eletroacupuntura, uma corrente de baixa intensidade produz pulsação. A entrada pode causar fisgada, peso ou dormência local, e hematoma e infecção são riscos possíveis.
Antes de agulha ou corrente, a triagem inclui gestação, anticoagulação, infecção local e, para a corrente, marca-passo e outros implantes. Não há estudo da acupuntura manual ou da eletroacupuntura nesta tendinopatia. A proposta é modular a dor para facilitar o movimento.
A infiltração periarticular com corticosteroide pode aliviar dor intensa que impede outras medidas, mas seu efeito tende a ser curto. Com ultrassom, o médico identifica tendão, nervo ulnar e vasos antes de posicionar a agulha ao redor da inserção doente; o estudo comparativo utilizou uma única aplicação de triancinolona com lidocaína. A pessoa pode sentir pressão ou ardência durante a aplicação e piora transitória depois.2,4
Repetições aumentam a preocupação com enfraquecimento do colágeno, além dos riscos de sangramento, infecção e alterações na pele. Em comparação com as ondas de choque, o alívio inicial pode ser mais rápido.4
Cirurgia e PRP
O plasma rico em plaquetas, ou PRP, é descrito como opção injetável para reduzir dor e melhorar função, mas não integra os tratamentos desta clínica e é discutido por encaminhamento, sem interromper a reabilitação.1
A cirurgia fica reservada aos casos com sintomas persistentes apesar de seis a 12 meses de tratamento não operatório, depois de excluídas outras causas. O cirurgião explora a origem flexor-pronadora, retira o tecido degenerado, repara o tendão e refixa a porção funcional; a recuperação continua com reabilitação progressiva. Uma ruptura tendínea confirmada pela ressonância em atleta pode antecipar essa discussão. A maioria das pessoas não chega à operação.1,2
Sinais que pedem atendimento rápido
Autor
Dr. Marcus Yu Bin Pai
Médico fisiatra em São Paulo e acupunturista, área de atuação em Dor · CRM-SP 158.074 · RQE 65523, 65524 e 655241
Residência em Fisiatria e doutorado na USP. Professor convidado da pós-graduação em Dor do Hospital das Clínicas da USP. Preside o Comitê de Acupuntura da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor.
Formação e publicações →
Clínica Dr. Hong Jin Pai
Consulta com o fisiatra no Jardim Paulista
Dr. Marcus Yu Bin Pai · CRM-SP 158.074
Alameda Jaú, 687 · Jardim Paulista, São Paulo
- Cleveland Clinic. Golfer’s Elbow (Medial Epicondylitis): Symptoms & Treatment. 2025. https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/21711-golfers-elbow-medial-epicondylitis
- Tahir A, Chanian N, Tiwana S, Sahu MA, Blackwell J. Medial Epicondylitis: A Review of Clinical Presentation, Diagnosis, and Management in the United Kingdom. 2026. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12931734/
- Nuffield Health. Extracorporeal Shockwave Therapy (ESWT) at York Hospital. s.d. https://www.nuffieldhealth.com/hospitals/york/treatments/extracorporeal-shockwave-therapy-eswt
- Lee SS, Kang S, Park NK, et al. Effectiveness of Initial Extracorporeal Shock Wave Therapy on the Newly Diagnosed Lateral or Medial Epicondylitis. 2012. https://www.e-arm.org/journal/view.php?number=184
- Hoogvliet P, Randsdorp MS, Dingemanse R, Koes BW, Huisstede BMA. Does effectiveness of exercise therapy and mobilisation techniques offer guidance for the treatment of lateral and medial epicondylitis? A systematic review. 2013. Registro PEDro. https://search.pedro.org.au/search-results/record-detail/37617
- Buchbinder R, Green S, Youd JM, et al.; Cochrane. Shock wave therapy for lateral elbow pain. 2005. https://www.cochrane.org/evidence/CD003524_shock-wave-therapy-elbow-pain