Ondas de choque para fascite plantar: indicação e recuperação

As ondas de choque podem reduzir a dor da fascite plantar crônica, mas os estudos discordam. O benefício mais convincente apareceu em pessoas com dor havia pelo menos seis meses, mesmo depois de vários tratamentos; por isso, o método entra depois de confirmar o diagnóstico e ajustar alongamento, fortalecimento, calçado e carga.

A recuperação não é imediata. Um estudo com aplicação focal encontrou diferença relevante sobre placebo após 12 semanas, enquanto outro estudo não confirmou vantagem. Pesam a favor: dor de longa data, tratamento básico já feito de forma consistente, limitação para caminhar ou trabalhar e o risco baixo de um tratamento sem incisão.^1,2,3

Diagnóstico

A fáscia plantar é uma faixa espessa de tecido que liga o calcâneo, osso do calcanhar, às cabeças dos metatarsos. Ela sustenta o arco do pé e se estica e encurta durante a caminhada. Na fascite plantar, a sobrecarga repetida produz alterações degenerativas perto de sua inserção no calcâneo; amostras retiradas em cirurgias mostram degeneração e fragmentação do tecido, sem a inflamação que o nome “fascite” sugere. Por isso, fasciopatia plantar é uma descrição mais precisa.²

A dorsiflexão é o movimento que aproxima os dedos da canela. Quando o tornozelo tem pouca dorsiflexão por encurtamento da panturrilha, o pé pode pronar excessivamente, isto é, girar para dentro e achatar o arco, aumentando a tração sobre a fáscia. Em não atletas, dorsiflexão reduzida, índice de massa corporal acima de 27 kg/m² e jornadas longas em pé são fatores associados ao quadro; nesse grupo, índice acima desse valor apareceu ligado a uma chance 3,7 vezes maior. Corrida e aumento recente da atividade também aparecem entre os desencadeantes.^1,2

O padrão típico é uma dor pontiaguda na parte inferior e interna do calcanhar, sem irradiação pela perna. Ela aparece nos primeiros passos da manhã ou depois de um período sentado, melhora com alguns minutos de caminhada e pode voltar no fim do dia. Dormência e formigamento são incomuns e levam o médico a investigar compressões nervosas, como síndrome do túnel do tarso ou neurite de Baxter.²

Durante o exame, a palpação procura o ponto de maior sensibilidade na inserção da fáscia, na região anteromedial do calcâneo. O médico também mede a dorsiflexão do tornozelo e observa arco muito alto, pé plano e pronação. No teste de windlass, os dedos são estendidos para cima com o tornozelo estabilizado; reproduzir a dor do calcanhar estica a fáscia e apoia o diagnóstico. Em um estudo, o teste teve especificidade de 100%, mas sensibilidade de apenas 32%: um resultado positivo é informativo, enquanto um negativo não afasta a fasciopatia.²

A maioria das pessoas não precisa de imagem no início. Quando a dor persiste por mais de três meses apesar do tratamento, a radiografia costuma ser o primeiro exame para procurar fratura, artrose ou outra lesão óssea; ela não mede a fáscia nem confirma que ela seja a origem da dor. O ultrassom mostra espessura e textura do tecido e pode orientar procedimentos, enquanto a ressonância magnética ajuda a identificar ruptura da fáscia, fratura por estresse ou outra condição que mudaria a carga permitida e o tratamento.²

O esporão aparece em muitos laudos de pessoas sem dor e permanece depois que os sintomas desaparecem. Ele pode resultar de tração prolongada na inserção da fáscia, mas não é considerado a causa da dor; retirá-lo não é o objetivo habitual do tratamento.^1,2

Dor na parte posterior do calcanhar, junto ao tendão de Aquiles, segue outra investigação, que inclui bursite no calcâneo e síndrome de Haglund.

Tratamento básico

Cerca de 80% dos pacientes melhoram em até 12 meses com tratamento não cirúrgico. Reduzir temporariamente corrida, saltos e longas caminhadas em superfície dura diminui a carga repetida, enquanto bicicleta ou natação mantêm atividade com menos impacto. Se o exercício piora a dor principalmente depois, mudam o volume e a superfície, em vez de suspender toda atividade.²

O alongamento específico da fáscia é feito sentado, com o pé doloroso cruzado sobre a outra perna. Os dedos são puxados lentamente na direção da canela até a fáscia ficar tensa sob a outra mão; o protocolo descrito pela AAOS mantém a posição por 10 segundos e repete o movimento 20 vezes, especialmente antes dos primeiros passos da manhã. Em um estudo com 82 pessoas, a dor melhorou 52% em oito semanas com alongamento da fáscia, contra 22% com alongamento do tendão de Aquiles; todos também usaram palmilhas e anti-inflamatórios.^1,2

A panturrilha entra quando a dorsiflexão está limitada. Com uma perna atrás, joelho estendido e calcanhar no chão, o quadril se aproxima da parede até surgir tração na panturrilha, sem levantar o calcanhar. O programa de fortalecimento usa elevação dos calcanhares: o corpo sobe com os dois pés e desce lentamente sobre o lado afetado. Em outro estudo, esse treino de carga alta trouxe mais melhora em três meses do que o alongamento isolado, embora os dois grupos tenham evoluído.^1,2

Se os primeiros passos da manhã ficam claramente mais dolorosos depois do treino, a carga superou a tolerância atual; se a dor volta ao nível anterior e a amplitude melhora, o trabalho pode aumentar gradualmente. Dor súbita com estalo, hematoma ou dificuldade nova para apoiar o pé pode indicar ruptura da fáscia.

Em um estudo com 135 pessoas, palmilhas prontas e personalizadas melhoraram dor e função em três meses, sem diferença de dor entre os dois tipos. A tala noturna mantém o tornozelo neutro ou em dorsiflexão para evitar encurtamento durante o sono, mas os estudos discordam: um não mostrou ganho ao acrescentá-la a anti-inflamatório e alongamento, enquanto outro encontrou benefício quando combinada com órtese. A bandagem de Low-Dye procura limitar a pronação; reduziu a dor em uma semana nos estudos resumidos, com perda de efeito depois, funcionando como medida temporária.²

Ibuprofeno e naproxeno podem reduzir a dor no início. Uso prolongado exige revisão de riscos gastrointestinais, renais e cardiovasculares, e a AAOS desaconselha continuar anti-inflamatórios por mais de um mês sem conversar com o médico.¹

Sessões de ondas de choque

A terapia por ondas de choque extracorpóreas, chamada ESWT, aplica impulsos mecânicos por meio de uma ponteira encostada na pele. O mecanismo proposto é estimular a recuperação do tecido por circulação local, formação de novos vasos e aumento de fatores de crescimento. Também se propõe uma ação sobre fibras nervosas relacionadas à transmissão da dor.²

Na sessão, a pessoa fica deitada ou sentada com o pé apoiado e o calcanhar acessível. O profissional localiza a região dolorosa pela palpação e pelos achados do exame, aplica um meio de contato sobre a pele e posiciona a ponteira do aparelho. Os impulsos são percebidos como batidas ou vibrações, com desconforto variável sobre o ponto doloroso. Não há corte nem retirada de tecido.

Os estudos trataram pessoas com dor que persistia por meses e limitava as atividades apesar de alongamento específico da fáscia, trabalho da panturrilha e ajustes de calçado e carga feitos de forma consistente. Gestação, anticoagulantes, infecção na pele e implantes eletrônicos entram na triagem, junto com as demais contraindicações das ondas de choque.

No estudo focal com 250 pessoas, foram usadas três aplicações, uma por semana. As ondas podem ser focais ou radiais. Nos estudos reunidos pela American Family Physician, a intensidade variou de 0,02 a 0,33 mJ/mm²; uma revisão encontrou benefício com 0,28 mJ/mm².^2,3

1. Antes: palpação do ponto doloroso no calcanhar e meio de contato sobre a pele.
2. Durante: a ponteira aplica os impulsos sobre a pele; o desconforto local é relatado para orientar a aplicação.
3. Depois: não existe incisão para cicatrizar; exercícios e ajuste de carga continuam.

Falta de ganho funcional, formigamento persistente ou um novo padrão de dor depois das sessões sugerem outro diagnóstico.

O estudo de 2015 selecionou pessoas com pelo menos seis meses de dor, insucesso de pelo menos dois tratamentos medicamentosos e dois não medicamentosos e dor mínima de 5 em uma escala de 0 a 10. Depois de 12 semanas, a redução mediana da dor foi de 69% com ondas focais e de 34,5% com placebo. Pouco mais da metade do grupo ativo obteve redução de pelo menos 60% em duas das três medidas de dor, contra pouco mais de um terço do placebo.³

O uso de analgésicos foi semelhante nos grupos.³

Em sentido contrário, um estudo com 166 pessoas comparou ESWT guiada por ultrassom e placebo: os dois grupos melhoraram, sem benefício do tratamento ativo após sua conclusão. Uma revisão de nove estudos com tratamento simulado favoreceu a aplicação focal depois da falha do tratamento conservador. As ondas são, portanto, uma opção para dor crônica persistente, com expectativa de alívio parcial para parte dos pacientes.²

Infiltração, agulhamento, acupuntura e laser

A infiltração de corticosteroide deposita um anti-inflamatório potente junto à fáscia. Uma revisão Cochrane reuniu 39 estudos e 2.492 adultos; nos oito estudos contra placebo ou nenhum tratamento, houve pequena redução da dor apenas até um mês: 6,38 pontos numa escala de 0 a 100, abaixo dos 8 pontos que o paciente percebe. Entre um e seis meses, não houve benefício demonstrado. O ultrassom permite visualizar a fáscia e o coxim gorduroso durante a injeção.⁴

Entre 699 participantes que receberam corticosteroide nos estudos com eventos adversos, foram relatadas três infecções e duas rupturas. Outra revisão clínica estima ruptura em 2,4% de quem recebeu múltiplas injeções. A infiltração pode oferecer alívio curto quando esse prazo tem utilidade concreta, mas não resolve a degeneração nem corrige a sobrecarga.^2,4

No agulhamento seco, uma agulha fina penetra pontos-gatilho miofasciais, pontos dolorosos de tensão muscular, inclusive em músculos que participam da sobrecarga do pé. O mecanismo proposto envolve alteração do ambiente bioquímico e do fluxo local. Uma revisão de estudos encontrou redução da dor; dor transitória e pequenos hematomas podem ocorrer no local.²

Na acupuntura, agulhas finas são inseridas em pontos selecionados; na eletroacupuntura, uma corrente elétrica é aplicada às agulhas. O American College of Foot and Ankle Surgeons não recomenda a favor nem contra o agulhamento e a acupuntura.²

O laser de alta intensidade aplica energia luminosa por uma ponteira movimentada sobre a pele, com aquecimento local; os mecanismos propostos são modulação da dor e estímulo dos processos teciduais. A revisão Cochrane só encontrou comparações frágeis entre laser e corticosteroide, que não medem o efeito próprio do laser de alta intensidade. Aquecimento excessivo ou aumento da dor durante a sessão interrompem a aplicação.⁴

Cirurgia e PRP

Quando a dor continua limitando atividade e função depois de esgotados os tratamentos não operatórios, o cirurgião pode discutir fasciotomia parcial ou alongamento do gastrocnêmio, procedimentos com riscos como perda do arco, dor no mediopé e fraqueza da panturrilha. PRP e cirurgia não são oferecidos pela clínica; o benefício do PRP foi mínimo ou ausente em uma revisão de 39 estudos.^1,2

Sinais que pedem avaliação rápida

Autor

Dr. Marcus Yu Bin Pai

Médico fisiatra em São Paulo e acupunturista, área de atuação em Dor · CRM-SP 158.074 · RQE 65523, 65524 e 655241

Residência em Fisiatria e doutorado na USP. Professor convidado da pós-graduação em Dor do Hospital das Clínicas da USP. Preside o Comitê de Acupuntura da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor.

• Instagram
• YouTube
• LinkedIn
• marcuspai.com

Formação e publicações →

Clínica Dr. Hong Jin Pai

Consulta com o fisiatra no Jardim Paulista

Dr. Marcus Yu Bin Pai · CRM-SP 158.074
Alameda Jaú, 687 · Jardim Paulista, São Paulo

Agendar pelo WhatsApp(11) 99160-4480

1. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Plantar Fasciitis and Bone Spurs. OrthoInfo, sem ano indicado. https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases--conditions/plantar-fasciitis-and-bone-spurs/
2. Trojian T, Tucker AK. Plantar Fasciitis. American Family Physician, 2019. https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2019/0615/p744.html
3. Barry HC. Focused Extracorporeal Shock Wave Therapy Better Than Placebo to Relieve Pain in Patients with Chronic Plantar Fasciitis. American Family Physician, 2015. https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2015/1001/p635.html
4. David JA et al.; Cochrane. Injected corticosteroids for treating plantar heel pain in adults. 2017. https://www.cochrane.org/evidence/CD009348_injected-corticosteroids-treating-plantar-heel-pain-adults