A síndrome de Haglund é a dor atrás do calcanhar em que uma saliência óssea no alto e atrás do calcâneo, a deformidade de Haglund, é pressionada pela parte traseira rígida do sapato; a bursa retrocalcânea e a inserção do tendão de Aquiles podem doer junto. O tratamento começa pelo calçado: tirar essa pressão do calcanhar e ajustar a atividade que provoca a dor. Quando o tendão de Aquiles também está doente, entra o fortalecimento progressivo da panturrilha. A cirurgia fica para a dor que persiste por meses apesar desse cuidado bem feito.
O diagnóstico se faz quando a localização da dor, o ponto sensível, o contato do calçado, a carga e a função perdida apontam para a mesma estrutura. Uma saliência que não dói é um achado incidental e não precisa de tratamento. Quando a dor melhora, a saliência continua no lugar, e isso não é sinal de falha.
Osso, bursa e Aquiles na dor posterior
A bursa superficial fica entre a pele e o tendão; a bursa retrocalcânea fica entre o Aquiles e o calcâneo. A tendinopatia insercional é uma doença do próprio tendão, no ponto em que ele se fixa ao calcâneo. Ela pode coexistir com a morfologia de Haglund, com bursite retrocalcânea ou com ambas, e cada uma se confirma no exame.
Dor sobre a saliência reproduzida pelo contraforte, a parte traseira rígida do calçado, aponta para o conflito com o osso. Dor profunda ao lado da inserção aponta para a bursa retrocalcânea. Dor no centro da inserção quando o pé recebe carga aponta para o Aquiles. Essas pistas podem se sobrepor, e o exame percorre as três estruturas.
Quando o Aquiles pode estar envolvido, pergunto sempre sobre antibióticos do grupo das fluoroquinolonas e sobre corticoide sistêmico (em comprimido ou injeção no músculo ou na veia). O uso desses remédios aumenta a suspeita de doença do tendão. Síndrome metabólica, colesterol alto de origem genética (hipercolesterolemia familiar) e doenças endócrinas ou hormonais entram na investigação quando o quadro sugere algo além do atrito local.
Saliência, bursa ou tendão de Aquiles
| Estrutura | Onde dói | Como confirmo |
|---|---|---|
| Saliência de Haglund | sobre a saliência, pior com o contraforte | palpação, efeito do calçado e radiografia |
| Bursa retrocalcânea | profunda, ao lado da inserção do Aquiles | palpação da bursa e do tendão, ultrassom |
| Aquiles insercional | no centro da inserção, com a carga | os quatro critérios clínicos |
Tendinopatia insercional do Aquiles
A tendinopatia insercional do Aquiles é sustentada quando os 4 critérios aparecem juntos: sintomas localizados nos primeiros 2 cm da inserção; dor nessa região durante atividade ou carga; espessamento local, que pode faltar quando os sintomas são recentes; e dor à palpação local. Com os quatro critérios presentes, não peço imagem só para confirmar a tendinopatia. Peço quando algum critério não se encaixa, a evolução foge do esperado, os sintomas mudam ou a cirurgia entra em discussão.
Esse diagnóstico muda o tratamento, porque acrescenta o fortalecimento progressivo da panturrilha ao ajuste do calçado.
Exame do calcanhar e imagem
Na consulta, examino a pele, o inchaço e as marcas do calçado, localizo o ponto sensível e comparo a mobilidade do tornozelo e a força de impulso. A radiografia lateral em carga, feita em pé, mostra o contorno da saliência no calcâneo. O ultrassom descreve bursas, alterações do Aquiles e do paratendão, a camada ao redor do tendão, além de calcificações.
O tamanho da saliência na radiografia não indica qual estrutura dói, e o ultrassom orienta o tratamento quando lido junto com o exame clínico. Peço ressonância magnética apenas quando persiste dúvida sobre a bursa, a inserção do Aquiles ou outras partes moles.
O que cada exame mostra no calcanhar
| Exame | O que mostra | Para que serve |
|---|---|---|
| Exame clínico | ponto doloroso, pele, mobilidade e força de impulso | liga a estrutura à função perdida |
| Radiografia lateral em carga | contorno da saliência no calcâneo | confirma a forma do osso |
| Ultrassom | bursas, Aquiles, paratendão e calcificações | mostra as partes moles, lidas junto com o exame |
| Ressonância magnética | bursa, inserção do Aquiles e outras partes moles | reservada para a dúvida que persiste |
Entesite inflamatória e espondiloartrite
Encaminho ao reumatologista, em consulta programada, quando a dor na inserção parece uma entesite (inflamação no ponto em que o tendão se fixa ao osso) sem causa mecânica aparente e persiste, aparece em vários locais ou vem acompanhada de outros sinais. Os sinais que pesam são dor nas costas sem explicação mecânica, uveíte atual ou prévia, psoríase, doença inflamatória intestinal, infecção intestinal ou urogenital, e pai, mãe, irmãos ou filhos com espondiloartrite ou psoríase. É um quadro diferente da dor que o contraforte reproduz.
Sinais de alerta
Após uma lesão aguda, dor súbita ou estalo no Aquiles com nova dificuldade para caminhar, impulsionar o pé, ficar na ponta do pé ou subir escadas pode ser ruptura. Pele do calcanhar dolorosa, quente e inchada pode ser infecção. Em ambos os casos, procure um pronto atendimento no mesmo dia.
Febre alta ou calafrios, confusão, respiração acelerada, desmaio ou pele fria e pálida indicam piora geral; nesses casos, ligue 192.
Em quem tem entesite inflamatória ou espondiloartrite, olho vermelho e dolorido, com sensibilidade à luz ou visão borrada, pode indicar uveíte anterior aguda e exige avaliação oftalmológica no mesmo dia; perda de visão exige pronto-socorro imediato.
Calçado e atividade
Quando não houve lesão aguda e o contraforte reproduz a dor, o primeiro tratamento é tirar essa pressão por um tempo e reduzir a atividade que provoca a dor, sem repouso indefinido. A resposta aparece no dia a dia: quanto tempo você aguenta o sapato fechado de costume e quanto caminha antes de a dor começar. Menos dor ou mais tolerância mostram que o ajuste está funcionando. A melhora vem da redução do atrito em volta da saliência, e a forma do osso continua a mesma.
Se a saliência continua igual, mas a dor já não limita e a atividade avança, mantenho o plano sem intensificar o tratamento.
Primeiras medidas para o calcanhar
Reabilitação do Aquiles
Quando os quatro critérios sustentam tendinopatia insercional concomitante, o tratamento ativo combina educação, orientação de carga e fortalecimento progressivo da panturrilha por pelo menos 12 semanas. Os exercícios podem começar em superfície plana. A progressão acompanha a dor durante e depois do exercício, o cansaço da panturrilha e o avanço da função. Esse programa trata o tendão e começa depois de afastada a ruptura; no Haglund sem participação do Aquiles, ele não é necessário.
A volta ao esporte ou à atividade que provocava a dor é gradual. No tendão, o retorno completo e sem sintomas costuma exigir pelo menos alguns meses de tratamento ativo; voltar ao esporte em poucos dias aumenta a chance de recaída.
Diclofenaco em gel
O diclofenaco em gel é indicado para alívio local de dor e inflamação. No Haglund, ele serve de apoio temporário enquanto o calçado, a carga e a reabilitação, quando indicada, são ajustados. Ele não reduz a saliência óssea nem recupera sozinho a função. Antes de indicar o gel, reviso com você os outros remédios em uso, e o farmacêutico pode fazer a mesma conferência na hora da compra.
Cuidados com o diclofenaco em gel
| Situação | Orientação | Atenção |
|---|---|---|
| Idade | adultos e adolescentes maiores de 14 anos | contraindicado para menores de 14 anos |
| Alergia ou reação prévia | alergia a diclofenaco ou a outro anti-inflamatório, ou chiado, asma, nariz escorrendo, urticária ou inchaço rápido de lábios, rosto ou língua depois de aspirina ou anti-inflamatório | não usar |
| Pele | apenas sobre pele íntegra, sem cortes, feridas, erupções ou eczema, longe da boca e dos olhos e sem curativo fechado por cima | suspender se surgir vermelhidão, coceira, erupção ou dermatite, e manter roupas e tecidos com resíduo do gel longe de cigarros e chamas, mesmo depois de lavados |
| Gravidez e amamentação | conversar com o médico antes de usar se houver suspeita ou plano de gravidez, gravidez ou amamentação | não usar nos 3 últimos meses da gravidez |
| Duração | no máximo 2 semanas | sem melhora em 1 semana ou com piora, voltar à consulta |
Evolução e prognóstico
No conflito mecânico de Haglund, dor e função melhoram com menos pressão e carga ajustada. Se há tendinopatia insercional do Aquiles, a recuperação pode ser lenta e levar de meses a anos; a maioria melhora, mas não é possível prever com precisão o curso individual de longo prazo.
Acompanho a melhora pela dor, pela tolerância ao calçado, pela capacidade de carga e pela volta gradual às atividades. Não peço radiografia de controle para medir a recuperação do Haglund. No tendão, ultrassom e ressonância também não preveem quem vai se recuperar mais rápido.
Se a dor e a limitação pioram, ou se a dor ao calçar ou ao caminhar não melhora, refaço o exame da pele, da bursa, do osso e dos quatro critérios do Aquiles. Na tendinopatia insercional sem melhora depois de 3 meses de educação, exercício estruturado e orientação de carga, reviso o diagnóstico e discuto outras opções com você, sem parar os exercícios.
Cirurgia
Encaminho ao ortopedista quando a dor e a limitação continuam apesar de um tratamento conservador bem feito e registrado, e o exame, com imagem quando necessária, mostra qual estrutura responde pela dor. O ortopedista revê essa estrutura, a função que ainda falta e a resposta ao tratamento, e então decide entre seguir com o tratamento conservador ou discutir cirurgia.
A cirurgia pode ser considerada depois de 3 a 6 meses de sintomas persistentes apesar do tratamento não operatório. O tratamento conservador sempre vem antes da cirurgia e, na maioria das equipes, dura pelo menos 6 meses; há apenas dois relatos de cirurgia já após 3 meses. Quando há tendinopatia insercional, a cirurgia só é considerada depois de pelo menos 6 meses de tratamento ativo sem recuperação.
Quando indicada, a cirurgia retira a compressão óssea responsável pela dor e trata a bursa inflamada ou o segmento do Aquiles comprometido apenas quando essas estruturas participam. Entre os riscos estão problemas de cicatrização, infecção, alteração de sensibilidade ou lesão do nervo sural, lesão ou ruptura do Aquiles, dor persistente e recuperação prolongada. A técnica é escolhida pelo ortopedista a partir do exame completo.
O que pesa na indicação de cirurgia
saliência, bursa ou Aquiles confirmados como fonte da dor
calçado, caminhada, trabalho ou esporte ainda limitados
calçado, atividade, reexame e fortalecimento quando indicado, sem melhora suficiente