Dor crônica em idosos: sinais de alerta e mudanças que merecem avaliação

Dor crônica não é consequência natural da idade. Ela dura mais de três meses, de forma contínua ou recorrente, e merece investigação quando limita sono, mobilidade ou atividades habituais.² Uma dor musculoesquelética conhecida pode permanecer estável, mas mudança súbita de intensidade, novo local, perda de força, febre ou alteração da urina pede nova investigação.

Déficit neurológico ou perda do controle esfincteriano pede pronto-socorro; piora progressiva, redução da distância caminhada ou efeitos adversos de remédios pedem consulta em dias. Dor estável, sem sinais de alerta, permite avaliação programada para revisar causas, medicamentos, função renal e risco de queda.

Causas da dor crônica no idoso

Artrose, dor na coluna, neuropatia e doenças reumáticas estão entre as causas frequentes de dor persistente em pessoas mais velhas. Nos Estados Unidos, 65% dos adultos acima de 65 anos relataram alguma dor, e até 30% dos idosos relataram dor crônica.³ Joelho, quadril e região lombar podem doer simultaneamente.

A dor nociceptiva nasce da ativação de receptores em músculos, articulações, ossos, ligamentos ou tendões. A dor neuropática resulta de lesão ou disfunção do sistema nervoso e pode produzir queimação, choques ou dormência. Na sensibilização central, o sistema nervoso amplia a resposta a estímulos, de modo que movimentos antes toleráveis passam a doer; esse mecanismo pode coexistir com artrose ou degeneração discal.²

Na coluna lombar, as articulações facetárias orientam o movimento e ajudam a sustentar carga. O desgaste da cartilagem apareceu em 89% das pessoas com 65 anos ou mais no estudo epidemiológico descrito pela Spine-health, mas artrose facetária na imagem não significa que ela seja a origem da dor.¹ Esse desgaste é mais frequente em L4-L5 e L5-S1, os dois segmentos mais baixos da região lombar.

A articulação sacroilíaca liga a base da coluna à pelve. Movimento restrito ou excessivo nessa articulação pode causar dor lombar e na nádega, às vezes irradiada para virilha ou coxa; quase metade dos casos da revisão mencionada teve um evento precedente, como queda.¹ O quadril também precisa ser examinado, porque sua artrose pode produzir dor sentida na virilha, nádega ou região lombar.

Dor miofascial envolve músculos e fáscia, com pontos dolorosos à palpação e limitação de movimento. Ela pode persistir depois de uma sobrecarga ou acompanhar artrose e alterações da marcha. Nesse caso, tratar somente o achado da coluna deixa uma possível fonte de dor sem abordagem.

Sintomas de cada causa

Na artrose facetária lombar, a dor pode ser mais intensa ao acordar e no fim do dia, piorar com atividade prolongada e vir acompanhada de rigidez. Pressão sobre a região pode reproduzir a sensibilidade local. Esses achados não distinguem sozinhos a articulação facetária de estruturas próximas.¹

Na estenose lombar, o estreitamento do canal ou dos orifícios de saída dos nervos pode provocar dor, peso, formigamento ou fraqueza nas pernas ao caminhar ou permanecer em pé. Sentar ou inclinar o tronco para frente, como ao apoiar-se num carrinho de supermercado, pode aliviar rapidamente. A flexão aumenta o espaço disponível para as estruturas nervosas.¹

A espondilolistese degenerativa é o deslizamento de uma vértebra sobre a seguinte e pode acompanhar a estenose. Já a disfunção sacroilíaca tende a piorar ao sentar ou deitar sobre um lado, subir escadas ou realizar tarefas assimétricas. Quando a dor desce pela coxa, o quadro pode imitar ciática, isto é, dor no trajeto do nervo ciático.

Dor no joelho ao subir escadas sugere sobrecarga articular; dor na virilha ao calçar sapatos direciona o exame para o quadril. Queimação nos pés, dormência ou choques pedem investigação dos nervos. Uma pessoa com artrose estável que passa a sentir dor noturna contínua, febre ou perda de peso não deve ter todos os sintomas atribuídos ao desgaste.

A limitação funcional mede a gravidade melhor do que um número isolado de zero a dez. Ficar sem sair de casa, reduzir a distância caminhada ou acordar repetidamente pela dor justifica avaliação mesmo com intensidade aparentemente moderada. Dor persistente também se associa a quedas, isolamento, insônia, depressão e ansiedade.³

História, exame físico e revisão dos remédios

A consulta começa pelo mapa da dor e pela comparação com o padrão anterior. O médico pergunta onde dói, desde quando, o que piora e alivia, quanto a pessoa ainda consegue caminhar e se surgiram dormência, fraqueza, febre, trauma ou perda de peso. Também registra cirurgias, câncer prévio, osteoporose e uso prolongado de corticosteroides.

A revisão dos medicamentos inclui analgésicos eventuais, anti-inflamatórios, relaxantes musculares, remédios para dormir, antidepressivos, suplementos e fitoterápicos. Anti-hipertensivos, diuréticos e anticoagulantes mudam o risco de alguns analgésicos. Pressão arterial, creatinina para estimar a função renal e, quando indicado, exames de fígado mostram o que pode ser usado.

No exame, a marcha pode revelar encurtamento do passo, apoio assimétrico ou necessidade de apoio. Testes de equilíbrio e de levantar da cadeira identificam limitações relacionadas ao risco de queda. Força, sensibilidade e reflexos permitem localizar uma possível radiculopatia, que é a irritação ou disfunção de uma raiz nervosa.

No teste de Lasègue, a elevação da perna esticada reproduz dor que desce pelo trajeto do nervo e sugere irritação radicular; dor apenas na parte posterior da coxa pode representar encurtamento muscular. O teste FABER, com flexão, abdução e rotação externa do quadril, pode provocar sintomas no quadril ou na região sacroilíaca, mas não identifica sozinho a estrutura responsável.

Laudo e exames de imagem

“Artrose facetária” indica desgaste das pequenas articulações posteriores da coluna. “Degeneração discal” descreve perda de água e alterações do disco intervertebral, sem estabelecer que ele seja doloroso. “Estenose central” significa estreitamento do canal, enquanto “estenose foraminal” indica redução do espaço de saída da raiz.

“Espondilolistese” registra o deslizamento vertebral, e “compressão radicular” aponta contato ou pressão sobre uma raiz. Esse último achado ganha peso quando lado e nível correspondem à dor, à sensibilidade e ao reflexo encontrados no exame. “Osteófitos” são projeções ósseas associadas à degeneração.

A radiografia mostra alinhamento, perda de altura articular ou vertebral e alterações ósseas, mas não descarta sozinha tumor, infecção ou compressão nervosa. A ressonância detalha raízes, discos, medula e tecidos moles; ela entra quando há déficit neurológico, suspeita de doença grave ou planejamento de procedimento. Sem essas situações, uma imagem precoce pode apenas documentar degenerações esperadas.

A tomografia responde melhor a dúvidas sobre fratura ou anatomia óssea e usa radiação ionizante. O ultrassom mostra líquido, bursas, tendões e a posição da agulha em articulações superficiais, sem demonstrar adequadamente estruturas profundas do canal vertebral. A eletroneuromiografia ajuda a distinguir neuropatia periférica de radiculopatia, mas um resultado normal não elimina dor muscular ou articular.

Sinais de fratura e de câncer na coluna

Uma revisão Cochrane encontrou fratura vertebral em 0,7% a 4,5% dos atendimentos de dor lombar na atenção primária. Trauma significativo, idade avançada e uso de corticosteroides foram os sinais mais informativos, e combinações tiveram desempenho melhor do que perguntas isoladas.⁴ Enquanto a fratura estiver em investigação, exercícios e manipulações ficam suspensos.

Em seis estudos de atenção primária reunidos por outra revisão Cochrane, com 6.622 pessoas, a prevalência de câncer na coluna variou de zero a 0,66%. História prévia de câncer foi o indicador mais útil; idade acima de 50 anos, início insidioso e ausência de melhora após um mês produziram muitos falsos positivos quando usados isoladamente.⁵

Bloqueios anestésicos guiados por imagem podem ajudar quando permanece dúvida sobre uma articulação ou nervo. Alívio após anestesiar temporariamente o alvo apoia aquela origem, sem prová-la, porque o anestésico também pode reduzir a dor de tecidos vizinhos ou modular temporariamente a transmissão dolorosa.

Remédios para dor no idoso

Paracetamol e dipirona atuam sobre dor e febre, mas não tratam diretamente uma compressão nervosa. O paracetamol exige atenção a doença hepática e a produtos que repetem o mesmo componente; a dipirona pode provocar reação alérgica e queda de pressão, risco relevante para quem já tem tontura ou hipotensão.

Anti-inflamatórios não esteroides, como ibuprofeno, naproxeno e diclofenaco, reduzem a produção de prostaglandinas envolvidas na inflamação e na dor. Também reduzem a proteção da mucosa gástrica e o ajuste do fluxo sanguíneo renal. Idade avançada, doença renal, insuficiência cardíaca, úlcera ou sangramento prévio aumentam a chance de problemas.

A combinação de anti-inflamatório com diurético e inibidor da ECA ou bloqueador dos receptores da angiotensina aumenta o risco renal. Anticoagulantes e antiagregantes aumentam a preocupação com sangramento. Diclofenaco tópico concentra a aplicação na região dolorosa e reduz a exposição sistêmica em comparação com o uso oral, embora não elimine reações de pele ou interação com outros anti-inflamatórios.

Relaxantes musculares como ciclobenzaprina podem reduzir espasmo, mas sedação, boca seca, retenção urinária e confusão limitam seu uso em pessoas vulneráveis a quedas. O risco aumenta com benzodiazepínicos, remédios para dormir ou álcool. Sonolência nova, tropeços ou dificuldade para urinar depois do início justificam avaliação em poucos dias.

Gabapentina e pregabalina reduzem a excitabilidade de vias nervosas e são opções para dor neuropática; nem toda artrose tem esse componente. Como a eliminação depende dos rins, alteração renal muda a prescrição. Tontura, inchaço e sonolência podem comprometer o equilíbrio e a marcha.

Duloxetina atua sobre serotonina e noradrenalina, sistemas que participam da modulação da dor. Pode causar náusea, alteração de pressão e sonolência, e interage com outros antidepressivos. Amitriptilina e nortriptilina também modulam essas vias, mas confusão, constipação, retenção urinária e alterações de condução cardíaca restringem seu uso em parte dos idosos.

Opioides reduzem a percepção dolorosa por receptores do sistema nervoso, mas podem piorar equilíbrio, atenção, respiração e funcionamento intestinal. Constipação e sedação são problemas frequentes. A combinação com benzodiazepínicos aumenta o risco de depressão respiratória.

Paracetamol, dipirona e anti-inflamatórios têm efeito avaliável no mesmo dia da administração; antidepressivos e gabapentinoides têm efeito gradual. Os tratamentos para dor crônica reduzem o escore de dor em cerca de 30%, em média, segundo a Cleveland Clinic.²

Se um anti-inflamatório não trouxe ganho de função ou provocou efeito adverso, acrescentar outro analgésico sem rever a causa pode apenas acumular riscos; o próximo passo é verificar se a dor é articular, neuropática ou miofascial. Sangramento, confusão, queda ou piora renal pedem revisão imediata da medicação.

Fisioterapia e exercício

Repouso prolongado reduz força, equilíbrio e tolerância à atividade. A fisioterapia começa pela tarefa que ficou difícil: levantar da cadeira, caminhar até a rua, subir escadas ou dormir sem despertar pela dor. O fisioterapeuta mede essa função e verifica pressão, tontura, marcha e uso de bengala antes de propor exercícios.

Na artrose de joelho ou quadril, o levantar da cadeira trabalha quadríceps e glúteos em um movimento necessário para a independência. A pessoa senta com os pés apoiados, inclina o tronco e levanta usando os braços se precisar. Quando repete sem impulso ou desvio do joelho, pode progredir para um assento um pouco mais baixo; dor que altera a marcha no dia seguinte pede revisão da carga.

A caminhada fracionada serve para quem desenvolve sintomas de estenose ou perde resistência. O percurso é interrompido antes de fraqueza ou dormência importante, com pausa sentada quando necessário. A progressão se mede pela distância percorrida sem sintomas neurológicos. Se o espaço caminhado diminuir progressivamente ou surgir arrastar de pé, o quadro precisa de reavaliação.

1. Estabelecer a base: medir levantar da cadeira, equilíbrio e distância caminhada antes dos sintomas.
2. Treinar a tarefa: combinar força, mobilidade articular e equilíbrio conforme a estrutura dolorosa.
3. Progredir um componente: aumentar repetições, apoio ou percurso quando a função permanece estável.
4. Reavaliar a resposta: investigar piora persistente, novo déficit ou dor que muda de padrão.

Para equilíbrio, o apoio próximo a uma bancada permite treinar passos em diferentes direções e posição com um pé parcialmente à frente do outro. O treino recupera reações protetoras para deslocamentos reais. Tontura ao levantar, visão escurecida ou queda recente exige investigação de pressão, medicamentos e outras causas antes da progressão.

Na dor miofascial, movimentos suaves de amplitude e ativação muscular reduzem a imobilidade que mantém a região sensível. Alongamentos não precisam provocar dor intensa. Se a palpação reproduz dor irradiada e há pontos-gatilho, o tratamento manual pode entrar, mas a manutenção depende de retomar movimento e corrigir a sobrecarga.

Quando a fisioterapia não trouxe melhora, o programa pode não ter treinado equilíbrio, força para levantar ou tolerância à caminhada; carga excessiva também pode manter a região irritada. Se a técnica e a progressão eram adequadas e mesmo assim houve piora, o exame procura outra origem, como quadril, nervo periférico ou estenose.

O Pilates adapta exercícios em aparelhos com molas ou no solo para trabalhar controle do tronco, força e mobilidade. Em estenose sintomática, extensão lombar acentuada pode piorar os sintomas; em osteoporose ou suspeita de fratura, flexões carregadas e manipulações ficam fora até a definição diagnóstica. Dor irradiada com perda de força exige interrupção e avaliação.

Uma revisão geral da Cochrane reuniu 21 revisões, 381 estudos e 37.143 participantes com diferentes diagnósticos de dor crônica. Exercício trouxe efeitos pequenos a moderados, com melhora da função física em 14 revisões, mas o alívio da dor variou entre os estudos.⁶ A maioria dos participantes tinha dor leve a moderada. O Pilates entrou nesse conjunto de programas, sem estimativa do seu efeito isolado em idosos.⁶

O efeito adverso mais relatado foi dor muscular após iniciar a atividade, com melhora em algumas semanas.⁶ Isso difere de dor com inchaço articular, trauma, formigamento persistente ou fraqueza, situações que exigem investigação.

Educação em dor explica por que movimento dosado pode ser seguro mesmo quando o tecido continua sensível. Terapia cognitivo-comportamental e terapia de aceitação e compromisso trabalham pensamentos, sono, medo e retomada de atividades; a NCOA as inclui entre as psicoterapias usadas na dor persistente.³ Tristeza persistente ou perda de interesse merece avaliação própria.

Procedimentos

Como são a acupuntura e a eletroacupuntura

Na acupuntura, agulhas finas atravessam a pele em pontos escolhidos conforme a região dolorosa e o diagnóstico. A pessoa permanece deitada ou sentada com apoio, conforme a região tratada, e pode sentir pressão, peso ou formigamento breve. Na versão manual, o profissional manipula as agulhas; na eletroacupuntura, eletrodos ligados a elas aplicam corrente de baixa intensidade, produzindo vibração ou contração muscular.

O mecanismo proposto envolve modulação de vias periféricas e centrais da dor. Antes da sessão, a equipe verifica anticoagulantes, alterações de coagulação, infecção na pele e gestação; marca-passo e outros implantes exigem avaliação específica antes da corrente elétrica. Para esse conjunto de diagnósticos, não há número de sessões nem prazo de resposta definidos.

Equimoses e pequeno sangramento são efeitos locais possíveis. Desmaio, infecção e lesão de estruturas profundas são riscos menos comuns e dependem da região. A resposta se mede pela tarefa retomada, como caminhar ou dormir melhor; sem ganho de função, procura-se outro alvo.

Como são as infiltrações e os bloqueios

A infiltração articular deposita medicamento dentro da articulação; a periarticular ou de bursa trata estruturas ao redor dela. Um bloqueio usa anestésico próximo a um nervo para reduzir temporariamente a transmissão dolorosa. Corticosteroide pode entrar em situações inflamatórias selecionadas, enquanto um bloqueio diagnóstico procura esclarecer a origem.

Com a pessoa posicionada conforme a região, a pele é limpa e o ultrassom pode mostrar agulha, líquido, bursa e vasos em tempo real, sem radiação. A injeção dura poucos momentos, seguida de observação e registro da resposta. Anticoagulantes, alergias, diabetes, infecção local ou sistêmica e procedimentos recentes entram na triagem.

O anestésico permite observar a resposta diagnóstica ainda no período inicial após o bloqueio; o efeito de um corticosteroide não deve ser julgado apenas por essa janela imediata. Dor transitória, sangramento e reação ao anestésico são riscos próprios. Corticosteroides podem elevar a glicose; calor, vermelhidão, inchaço crescente ou febre exigem avaliação rápida para infecção.

Como é a infiltração de ácido hialurônico

O ácido hialurônico é um componente do líquido sinovial, que lubrifica e ajuda a absorver carga. Na viscosuplementação, uma preparação é injetada dentro da articulação com artrose, incluindo joelho, tornozelo, cotovelo ou ombro. O mecanismo proposto é melhorar as propriedades do ambiente articular; a injeção não reconstrói cartilagem nem trata estenose da coluna.

A sessão segue antissepsia e, quando necessário, orientação por ultrassom para confirmar a entrada intra-articular. Pode haver pressão durante a injeção e dor ou inchaço depois. Infecção articular é rara, mas grave. Não existe prazo único de resposta nem número de aplicações estabelecido para as diferentes articulações e preparações.

Como é o laser de alta intensidade

O aparelho emite luz de alta potência por uma peça aplicada sobre a pele, com a pessoa sentada ou deitada e a região exposta. O operador movimenta a ponteira e todos usam proteção ocular. O mecanismo proposto envolve efeitos fotoquímicos e térmicos sobre tecidos e modulação da dor. Pode haver aquecimento; calor excessivo precisa ser comunicado imediatamente.

Antes da sessão, a equipe examina pele, sensibilidade, circulação, implantes e diagnóstico. Queimadura e lesão ocular por exposição inadequada são os riscos diretos. O laser pode ser usado em dor muscular, tendínea ou articular localizada; não há número de sessões nem prazo de resposta comum a esses quadros.

Encaminhamento e cirurgia

Suspeita de fratura vertebral, câncer, infecção, arterite temporal ou síndrome da cauda equina exige investigação própria, em pronto-socorro ou com especialista conforme a gravidade. Essas condições não devem ser manejadas com infiltração, manipulação ou progressão de exercícios antes do esclarecimento.

Na doença musculoesquelética, o encaminhamento cirúrgico entra quando há déficit neurológico relacionado a uma compressão, lesão estrutural compatível ou limitação persistente apesar de tratamento bem conduzido. A operação precisa corresponder ao exame e aos sintomas.

Quando artrose de quadril e alterações lombares coexistem, tratar o quadril pode mudar a sobrecarga da coluna; a prioridade vai para a região que explica a maior parte da limitação.

Quando procurar atendimento rápido

Perda de controle esfincteriano, anestesia em sela, fraqueza progressiva, alteração visual ou falta de ar pedem pronto-socorro. Febre com articulação quente, dor após trauma e dor nova associada a câncer prévio exigem avaliação médica sem esperar a rotina.

Autor

Dr. Marcus Yu Bin Pai

Médico fisiatra em São Paulo e acupunturista, área de atuação em Dor · CRM-SP 158.074 · RQE 65523, 65524 e 655241

Residência em Fisiatria e doutorado na USP. Professor convidado da pós-graduação em Dor do Hospital das Clínicas da USP. Preside o Comitê de Acupuntura da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor.

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1. Dickerman R. Low Back Pain in Older Adults. Spine-health.
2. Cleveland Clinic. Chronic Pain: What It Is, Symptoms, Treatment & Management. Atualizado em 2024.
3. National Council on Aging. Mental Health and Chronic Pain in Older Adults.
4. Williams CM et al. Cochrane. Physician use of red flags to screen for fractured vertebrae for patients with new back pain. Revisão citada em 2023.
5. Henschke N et al. Cochrane. Physician use of red flags to screen for cancer in patients with new back pain. Revisão citada em 2022.
6. Geneen LJ et al. Cochrane. Physical activity and exercise for chronic pain in adults: an overview of Cochrane Reviews. 2017.