Viscossuplementação com ácido hialurônico: como é feita e para quem serve
A viscossuplementação é a aplicação de ácido hialurônico dentro de uma articulação para melhorar a lubrificação e reduzir o atrito. Na artrose, o alívio pode levar algumas semanas para aparecer e, quando ocorre, pode durar meses. As diretrizes divergem sobre o benefício clínico.
A aplicação é feita no consultório, às vezes com ultrassom e aspiração do excesso de líquido. Conforme o produto, o tratamento usa uma aplicação ou uma série semanal. Dor e inchaço locais são os efeitos mais frequentes; reações intensas, infecção e sangramento são menos comuns.1,2,3
O ácido hialurônico repõe propriedades do líquido articular
O líquido sinovial é o fluido que ocupa o interior da articulação. O ácido hialurônico dá a esse líquido uma consistência viscosa e escorregadia, permitindo que as superfícies revestidas por cartilagem deslizem com menos atrito. Ele também participa da absorção de impacto durante atividades com carga, como caminhar ou subir escadas.2,3
Na artrose, doença que altera cartilagem, osso e outros tecidos articulares, a concentração e a qualidade do ácido hialurônico diminuem. Um joelho saudável contém até 4 mL de líquido articular; durante a viscossuplementação, uma pequena quantidade do produto, frequentemente cerca de 2 mL, é introduzida na cápsula articular. O volume varia conforme a apresentação utilizada.2
A reposição desse componente não refaz a cartilagem perdida. Alguns estudos investigaram uma possível ação condroprotetora, isto é, proteção da cartilagem e desaceleração da artrose, mas esse mecanismo permanece proposto. A Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos informa que o procedimento nunca demonstrou reverter a artrose ou regenerar cartilagem.1,3
Quando funciona, a infiltração melhora dor e movimento por um período, o que facilita atividades e reabilitação. Ela entra depois de medidas iniciais, como exercício, fisioterapia, controle do peso e analgésicos, quando elas não proporcionam alívio suficiente ou não podem ser usadas com segurança.1,2
Para quem serve
O perfil mais estudado é o de adulto com artrose de joelho leve ou moderada e sintomas que limitam a vida diária. Na doença avançada, com grande perda do espaço articular ou deformidade importante, a resposta pode ser menor e outras opções passam à frente.1,3
A infiltração só ajuda se a dor nasce na articulação. Dor na parte da frente do joelho, sensação de travamento, instabilidade ou dor que vem do quadril e da coluna podem exigir investigação adicional. O exame físico observa marcha, amplitude de movimento, calor, derrame articular, sensibilidade nas bordas da articulação e força dos músculos próximos.
A radiografia mostra o osso e indica indiretamente a espessura da cartilagem pelo espaço entre os ossos, mas não reproduz diretamente a superfície cartilaginosa. O ultrassom identifica líquido e auxilia o guiamento da agulha, embora não classifique sozinho todo o comprometimento da artrose. A ressonância magnética mostra cartilagem, meniscos, ligamentos e osso; ela entra quando essas estruturas podem explicar travamento, instabilidade ou dor desproporcional à radiografia.
| Exame | O que mostra | Achado comum no laudo | O que muda |
|---|---|---|---|
| Radiografia | Osso e espaço articular | Redução do espaço e osteófitos | Ajuda a estimar a fase da artrose |
| Ultrassom | Líquido e tecidos superficiais | Derrame ou sinovite | Pode indicar aspiração e guiar a agulha |
| Ressonância | Cartilagem, meniscos e partes moles | Lesão meniscal ou edema ósseo | Esclarece diagnósticos que mudam o tratamento |
Quatro expressões ajudam a ler a radiografia. Redução do espaço articular sugere afinamento da cartilagem; osteófitos são saliências ósseas nas bordas; esclerose subcondral é o aumento da densidade do osso logo abaixo da cartilagem; e cistos subcondrais são cavidades associadas à remodelação óssea. Um derrame significa excesso de líquido e pode exigir aspiração antes da aplicação.
Uma lesão meniscal descrita na ressonância não prova que ela seja a origem da dor. Se houver travamento mecânico ou suspeita de outra lesão que exija tratamento próprio, o achado pode adiar a infiltração e mudar o encaminhamento. Quando a imagem apenas confirma alterações compatíveis com artrose, o que conta são os sintomas e a função.
A viscossuplementação também é uma opção quando anti-inflamatórios não resolvem os sintomas ou oferecem risco por doença renal, cardiovascular ou sangramento digestivo. Diabetes e pressão alta podem favorecer a escolha do ácido hialurônico em vez do corticoide, porque a injeção de corticoide pode elevar temporariamente glicose e pressão. Pessoas que responderam a um ciclo anterior e apresentaram retorno dos sintomas formam outro grupo candidato.1,2
Na clínica em São Paulo, o ácido hialurônico é oferecido para joelho, tornozelo, cotovelo e ombro; quadril e coluna não fazem parte dessa lista. Fora do joelho, vale a articulação indicada na bula brasileira de cada apresentação.
A viscossuplementação no joelho concentra a maior parte dos dados. Tornozelo e cotovelo não têm estudo específico, e o tamanho do benefício e o prazo vistos no joelho não valem automaticamente para eles.
No ombro, a diretriz da AAOS concluiu que a infiltração de ácido hialurônico no ombro não traz benefício na artrose glenoumeral, que compromete a articulação principal do ombro, e recomenda não usá-la nesse diagnóstico.6
Como é a aplicação
A sessão ocorre no consultório, com a pessoa sentada ou deitada conforme a articulação. O médico faz a antissepsia da pele e pode usar ultrassom ou radiografia para localizar o espaço articular. Anestésico local pode reduzir o desconforto. A picada e a sensação de pressão são mais esperadas que uma dor intensa e prolongada.1
Se houver inchaço por excesso de líquido, uma agulha pode aspirar esse fluido antes da injeção. Em alguns casos, a aspiração e a aplicação usam o mesmo acesso; em outros, seringas separadas são preferidas. O ácido hialurônico é então injetado lentamente, a agulha é retirada e o local recebe um curativo.1,3
- Antes Revisão dos sintomas, medicamentos, alergias e sinais de infecção.
- Durante Assepsia, anestesia local, aspiração se necessária e injeção lenta.
- Depois Curativo, retorno para casa e observação de dor ou inchaço.
Localizar uma articulação profunda, usar imagem ou aspirar líquido aumenta o tempo da sessão, enquanto uma aplicação sem essas etapas tende a ser mais simples. Na clínica, o ultrassom é usado quando a anatomia, o volume articular ou a dificuldade de localização tornam o guiamento útil.
O aparelho de ultrassom produz imagens por ondas sonoras, sem radiação ionizante. Durante o procedimento, a sonda desliza sobre a pele com gel e ajuda a identificar estruturas e líquido. Em injeções articulares de joelho e quadril, o guiamento por ultrassom melhorou a dor durante o procedimento e nas semanas seguintes.5
Anticoagulantes e antiagregantes entram na triagem; marca-passo e outros implantes não são, por si só, contraindicação à injeção.
Gestantes, lactantes, crianças e adolescentes estão entre os grupos para os quais o tratamento pode não ser apropriado. Infecção dentro ou ao redor da articulação e alergia conhecida ao produto são impedimentos importantes. Alergia a ovos, aves ou derivados também conta, pois determinados produtos são obtidos a partir de cristas de galo.2
Dose única ou série semanal
Conforme a formulação, o tratamento pode usar 1, 3, 4 ou 5 aplicações. Quando há mais de uma, os esquemas descritos empregam intervalos de uma semana; outra descrição clínica menciona três a cinco aplicações semanais. Dose única ou série segue o produto disponível e a articulação tratada.1,2
Uma série não funciona necessariamente melhor que uma aplicação única, e nenhum produto se mostrou claramente superior aos outros na revisão Cochrane.4
Após a sessão, a pessoa pode voltar para casa. Durante 48 horas, as orientações publicadas incluem evitar corrida, levantamento de peso e sobrecarga excessiva; caminhar de forma leve é permitido. Gelo envolto em toalha pode aliviar dor ou inchaço local.1,3
As reações locais são as mais frequentes
Dor leve, calor e pequeno inchaço perto do local da aplicação tendem a desaparecer espontaneamente. Cerca de 1% das pessoas apresenta uma reação mais intensa chamada surto pós-injeção, com acúmulo de líquido, inchaço e dor importantes. A aspiração do fluido pode aliviar esse quadro.1,3
Uma reação local semelhante a alergia pode deixar a articulação cheia de líquido, vermelha, quente e dolorosa. Infecção e sangramento são complicações muito raras. Esses problemas precisam ser diferenciados, porque uma reação inflamatória e uma infecção articular não recebem o mesmo tratamento.3
Ao comparar com tratamentos sistêmicos, a Cochrane encontrou mais reações locais e menos eventos adversos sistêmicos com os viscossuplementos. Os estudos não detectaram um grande problema de segurança.4
Resultados
Quando há alívio, ele pode levar várias semanas para ser percebido. Na revisão Cochrane, com 76 estudos, 40 deles contra placebo, a melhora em relação ao início, de 5 a 13 semanas após a injeção, foi de 28% a 54% para dor e de 9% a 32% para função.4
| Desfecho | Melhora em relação ao início | Período |
|---|---|---|
| Dor | 28% a 54% | 5 a 13 semanas |
| Função | 9% a 32% | 5 a 13 semanas |
Fonte: Cochrane, revisão de 76 ensaios.4
O resultado variou entre produtos: alguns tiveram efeito moderado ou grande, e isso não vale para toda formulação.4
A Cochrane concluiu a favor da classe.4 A AAOS informa que pesquisas mais recentes não encontraram redução da dor nem melhora da função.3
Ácido hialurônico ou corticoide
O corticoide reduz a inflamação e tende a agir de forma mais rápida e consistente. O ácido hialurônico busca melhorar lubrificação e amortecimento, com início mais lento e possibilidade de efeito mais prolongado.1,4
| Característica | Ácido hialurônico | Corticoide intra-articular |
|---|---|---|
| Início do alívio | Pode levar algumas semanas | Em geral mais imediato |
| Duração descrita | Pode se estender por meses | Alguns meses |
| Efeitos sistêmicos | Predominam reações locais | Pode elevar glicose e pressão |
| Repetição | Possível se houve benefício | Riscos crescem com uso repetido |
Algumas pessoas relatam alívio por vários meses; outras não percebem melhora. A revisão Cochrane também encontrou efeitos mais prolongados com hialurônico que com corticoide intra-articular.1,3,4 Na diretriz ACR/Arthritis Foundation, o corticoide melhorou dor e função apenas no curto prazo na artrose de joelho e quadril.5
Exercício e reabilitação
Exercício, fisioterapia e perda de peso quando indicada são os tratamentos iniciais da artrose e a base do tratamento da artrose do joelho sem cirurgia. Na diretriz ACR/Arthritis Foundation, exercício e tai chi produziram melhoras pequenas de dor e função; o benefício do exercício foi observado por até um ano, e o do tai chi por pelo menos 24 semanas. Mesmo 5% de perda de peso trouxe melhora perceptível da dor em joelho e quadril.5
Nenhum tipo específico de exercício foi superior na diretriz, o que permite escolher uma modalidade compatível com a articulação e com a capacidade atual. Caminhada em terreno regular, bicicleta e exercícios na água reduzem a sobrecarga em comparação com saltos e corridas, desde que não provoquem aumento persistente de dor ou derrame.
No joelho, a recuperação combina amplitude, ativação do quadríceps e força para tarefas como levantar da cadeira. No tornozelo, cotovelo e ombro, os movimentos e as cargas precisam respeitar a articulação acometida; copiar o programa do joelho não atende a esses diagnósticos.
| Exercício | Execução educacional | Finalidade | Progressão possível |
|---|---|---|---|
| Deslizar o calcanhar | Deitado, aproxime o calcanhar do quadril | Recuperar flexão sem impacto | Aumentar o arco sem novo inchaço |
| Elevar a perna estendida | Contraia a coxa e eleve a perna | Ativar o quadríceps | Adicionar resistência com controle |
| Sentar e levantar | Use cadeira firme e apoio se precisar | Treinar força para tarefas diárias | Reduzir apoio das mãos gradualmente |
A progressão deixa de ser útil quando surge derrame, perda de amplitude ou dor que permanece acima do padrão habitual no dia seguinte. Travamento verdadeiro, episódios novos de instabilidade ou déficit de força são motivo para voltar ao médico, em vez de simples aumento de carga.
Laser de alta intensidade
O laser de alta intensidade aplica luz sobre a pele direcionada aos tecidos ao redor da articulação. O mecanismo proposto é a fotobiomodulação, uma interação entre luz e tecido que poderia influenciar dor e inflamação. Durante a sessão, a pessoa permanece posicionada com a região exposta, usa proteção ocular e pode sentir calor local.
Ele entra como complemento, para facilitar movimento e exercício quando a dor ainda limita a reabilitação. Não há estudo do laser associado à viscossuplementação. Calor excessivo, desconforto ou irritação da pele exigem interrupção; olhos desprotegidos e lesão cutânea não avaliada também impedem seguir a sessão.
Nova aplicação ou cirurgia
Quando houve alívio e os sintomas retornam, uma nova série é possível, geralmente depois de seis meses. A repetição não costuma perder efeito apenas por ter sido feita antes, mas pode ajudar menos à medida que a artrose progride.1,3
Falta de ganho perceptível depois do período esperado pode significar que a dor não vem da articulação tratada ou que derrame recorrente, travamento, instabilidade ou outro diagnóstico explicam a limitação.
Na doença avançada, com dor em repouso, deformidade ou perda importante de função, entra a avaliação cirúrgica para opções como a artroplastia, que substitui superfícies da articulação. A viscossuplementação pode adiar essa decisão em algumas pessoas que respondem, mas não demonstrou impedir sua necessidade.1
Sinais depois da infiltração pedem atendimento rápido
Autor
Dr. Marcus Yu Bin Pai
Médico fisiatra em São Paulo e acupunturista, área de atuação em Dor · CRM-SP 158.074 · RQE 65523, 65524 e 655241
Residência em Fisiatria e doutorado na USP. Professor convidado da pós-graduação em Dor do Hospital das Clínicas da USP. Preside o Comitê de Acupuntura da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor.
Formação e publicações →
Clínica Dr. Hong Jin Pai
Consulta com o fisiatra no Jardim Paulista
Dr. Marcus Yu Bin Pai · CRM-SP 158.074
Alameda Jaú, 687 · Jardim Paulista, São Paulo
- Cleveland Clinic. Knee Gel Injections (Viscosupplementation): Uses & Side Effects. 2024. https://my.clevelandclinic.org/health/articles/14982-viscosupplementation-for-osteoarthritis-of-the-knee
- Vad V, Arthritis-health. Hyaluronic Acid Injections for Knee Osteoarthritis. https://www.arthritis-health.com/treatment/injections/hyaluronic-acid-injections-knee-osteoarthritis
- American Academy of Orthopaedic Surgeons. Viscosupplementation Treatment for Knee Arthritis. 2021. https://orthoinfo.aaos.org/en/treatment/viscosupplementation-treatment-for-knee-arthritis/
- Bellamy N et al., Cochrane. Viscosupplementation for the Treatment of Osteoarthritis of the Knee. 2006. https://www.cochrane.org/evidence/CD005321_viscosupplementation-treatment-osteoarthritis-knee
- Buelt A, Narducci DM, American Family Physician. Osteoarthritis Management: Updated Guidelines from the American College of Rheumatology and Arthritis Foundation. 2021. https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2021/0115/p120.html
- American Academy of Orthopaedic Surgeons, Guideline Central. Management of Glenohumeral Joint Osteoarthritis Guideline Summary. 2020. https://www.guidelinecentral.com/guideline/9589/