Depois de uma torção ou pancada, o joelho pode ter desde uma entorse estável, que se recupera com proteção e carga progressiva, até uma lesão que precisa de emergência. O que separa as duas é o estado da perna agora: a forma do joelho, a cor e a sensibilidade do pé, o apoio do peso, a velocidade do inchaço e a capacidade de esticar a perna.
Procure um pronto-socorro ou pronto atendimento 24 horas, que encaminha ao hospital quando preciso, sem esperar consulta marcada, se o joelho deformou ou saiu do lugar; o pé ficou frio, pálido, azulado ou dormente, o pulso enfraqueceu ou você não move o pé; há ferida extensa, osso exposto ou sangramento intenso; o volume aumentou muito em 1 a 2 horas e o joelho continua distendido; o joelho travou dobrado, sem conseguir estender; ou você não consegue estender o joelho nem elevar e manter a perna reta. Vale o mesmo quando, depois de fratura, esmagamento ou pancada forte, a dor da perna cresce sem proporção com a lesão, a perna fica tensa ou formiga. Ligue 192 se houver sangramento intenso, trauma grave ou transporte inseguro.
Sem esses sinais, em quem tem 5 anos ou mais, dor localizada em um ponto, derrame ou incapacidade de apoiar o peso pedem avaliação presencial e radiografia inicial, que o mesmo serviço faz ou indica onde fazer. Se nada disso se aplica e o joelho parece estável, procure o posto de saúde perto de casa, mesmo sem agendamento. Até a avaliação, proteja o joelho de nova lesão, minimize caminhadas e não teste movimento ou apoio.
Luxação, fratura exposta e circulação
Deformidade, ferida extensa ou osso exposto levantam suspeita de luxação, fratura aberta ou deslocada e lesão de artéria ou nervo. Enquanto espera o socorro, não tente alinhar o joelho, testar a estabilidade ou forçar o apoio.
Osso aparecendo no ferimento indica fratura exposta; não empurre o osso de volta para dentro do ferimento. Também não faça limpeza profunda da ferida. Protocolo de fratura exposta
Na luxação evidente ou suspeita, a artéria poplítea pode ser lesionada junto; por isso, o pé faz parte do exame do joelho. Pulso ausente, sangramento persistente ou hematoma em expansão são sinais claros de lesão vascular, e a circulação, a sensibilidade e os movimentos do pé são examinados várias vezes. Trauma complexo de membros
Quando há suspeita de que o fêmur e a tíbia saíram do alinhamento (luxação tibiofemoral), mesmo que o joelho pareça ter voltado ao lugar, ou de lesão de vários ligamentos que deixou o joelho muito instável (lesão multiligamentar), trato o caso como emergência vascular, ainda que o pé esteja quente e os pulsos sejam palpáveis. A artéria pode estar lesionada mesmo com pulsos iguais nos dois pés, e a comparação da pressão arterial no tornozelo e no braço (índice tornozelo-braquial) mostra quando é preciso investigar a artéria com outros exames. Luxação do joelho na emergência
Síndrome compartimental
Após trauma grave, fratura, esmagamento ou contusão muscular importante, dor intensa e progressiva, desproporcional à lesão, que piora ao esticar os músculos, com a musculatura da perna tensa ou cheia e formigamento, levanta suspeita de síndrome compartimental aguda. Dormência e paralisia são sinais tardios; não espere por eles.
O pulso pode continuar normal mesmo com síndrome compartimental aguda. Quando ele some e a perna fica pálida e fria, a circulação e a viabilidade do membro já estão comprometidas. Vigilância após trauma da perna
A síndrome compartimental aguda é uma emergência cirúrgica; diante da suspeita, não espere a dor melhorar em casa. No hospital, o diagnóstico vem do exame repetido e, quando necessário, da medida da pressão dentro do compartimento muscular. Síndrome compartimental aguda
Na fratura da tíbia, a vigilância para síndrome compartimental dura 48 horas após a lesão ou a fixação, com avaliação clínica seriada no hospital. Recomendações para fraturas complexas
Inchaço, bloqueio e falseio
O inchaço grande que aparece em 1 a 2 horas depois do trauma pode ser sangue dentro da articulação, a hemartrose. Se o exame sugere hemartrose ou derrame tenso, encaminho para a emergência. Critérios para o joelho agudo
Bloqueio verdadeiro é o joelho que fica preso em flexão e não consegue chegar à extensão, diferente de reduzir o movimento apenas porque dói. Avaliação do joelho doloroso Falseio é a sensação de que o joelho cede sob o peso. Falseio após trauma
Inchaço, travamento e falseio depois do trauma
| Sinal | O que pode ser | Próximo passo |
|---|---|---|
| Inchaço grande em 1 a 2 horas | Sangue dentro da articulação | Exame e imagem procuram a estrutura lesionada |
| Joelho preso sem chegar à extensão | Lesão interna que trava o joelho | Radiografia e, se preciso, ressonância |
| Dor óssea em um ponto | Fratura ou avulsão | Radiografia |
| Falseio repetido | Instabilidade do joelho | Exame de estabilidade antes de corrida, salto ou mudança de direção |
Exame físico
No exame, sigo uma sequência: inspeção, palpação, amplitude de movimento e força, circulação e nervos, e testes provocativos selecionados. Também observo se você consegue caminhar e dar 4 passos, o que pesa na decisão sobre apoio e radiografia. Avaliação inicial do joelho
A inspeção mostra alinhamento, derrame, hematoma e feridas. A palpação localiza a dor nos pontos ósseos e nas partes moles. A amplitude ativa e passiva separa perda de extensão, limitação de flexão e bloqueio; a força e a extensão ativa mostram se o mecanismo extensor funciona.
Na suspeita de lesão do ligamento cruzado anterior, somo a história da torção ou do estalo ao exame dirigido do joelho. O relato orienta as perguntas, e o exame testa a estabilidade dos ligamentos com manobras específicas. Lesões do ligamento cruzado anterior
Dor e derrame podem limitar os testes provocativos na fase aguda; sem indicação de emergência, adio ou repito esses testes depois que o derrame diminui.
Perda aguda da extensão ativa
Após trauma, nova incapacidade de estender ativamente o joelho contra a gravidade ou de elevar e manter a perna estendida levanta suspeita de lesão aguda do mecanismo extensor, o conjunto de quadríceps, tendão do quadríceps, patela e tendão patelar. O exame e a imagem, feitos logo após o trauma, mostram qual dessas partes falhou. Atualização ortopédica para clínicos Quando a dor apenas limita a extensão e o exame mostra o mecanismo extensor íntegro, acompanho em consulta. Critérios do joelho agudo
Radiografia
Em adultos e crianças a partir de 5 anos, a radiografia é o primeiro exame após trauma com dor focal, derrame ou incapacidade de apoiar peso. Ela procura fratura, desalinhamento, avulsão e alterações que mudam a proteção de carga. Imagem no trauma agudo do joelho
A regra de Ottawa seleciona radiografia para pesquisar fratura em adultos quando há qualquer um destes critérios: idade de 55 anos ou mais, dor isolada na patela, dor na cabeça da fíbula ou incapacidade de flexionar o joelho a 90 graus. A incapacidade de dar 4 passos com apoio de peso logo após o trauma e novamente na avaliação também é um critério; os 4 passos podem ser dados mancando. Regra de Ottawa no joelho Uso da regra de Ottawa
Uma regra de Ottawa negativa dispensa a radiografia para fratura. Menisco, ligamento e cartilagem continuam sendo avaliados no exame físico e, quando preciso, na ressonância.
Em menores de 5 anos, a escolha do exame de imagem é individual e depende da avaliação pediátrica. Critérios de imagem por idade
Ressonância
A ressonância é mais útil depois que a avaliação clínica levanta suspeita de lesão interna e a radiografia não explica o quadro. Ela mostra ligamentos, meniscos, cartilagem, medula óssea e tendões, e na consulta comparo cada achado do laudo com o mecanismo, os sintomas e o exame físico. Imagem de lesões internas e fraturas ocultas
Não peço ressonância de rotina logo após o trauma: ela encontra alterações sem relação com a dor, e circulação e fratura são avaliadas antes, no exame e na radiografia. Depois de radiografias normais, a ressonância é o próximo exame quando permanece a suspeita clínica de fratura oculta ou lesão interna.
Imagem após machucar o joelho
| Exame | O que ajuda a ver | Limite |
|---|---|---|
| Radiografia | Fratura, avulsão e alinhamento | Primeiro exame quando há critérios clínicos de lesão óssea |
| Ressonância sem contraste | Menisco, ligamentos, cartilagem e fratura oculta | Indicada quando a suspeita interna persiste após radiografia e exame |
Controle inicial da dor
Em adultos com lesão musculoesquelética aguda localizada, sem sinal de emergência, o primeiro remédio que indico é o anti-inflamatório não esteroidal (AINE) tópico, aplicado sobre a pele da região. Dor musculoesquelética aguda em adultos
Um exemplo é o diclofenaco dietilamônio gel dermatológico 11,6 mg/g, aprovado no Brasil para adultos e adolescentes acima de 14 anos em lesões musculares ou articulares, como entorses, distensões e contusões. Nessa formulação, o diclofenaco é um anti-inflamatório tópico que age na região inflamada para aliviar o inchaço e a dor.
Não use em menores de 14 anos, sobre cortes, feridas abertas, erupções ou eczema, nem se diclofenaco ou outro anti-inflamatório já lhe causou chiado, falta de ar, urticária, coriza ou inchaço no rosto ou na língua. Não cubra o gel com plástico ou curativo que abafe a pele, pare se surgir erupção e me conte quais outros remédios você usa. Coceira, vermelhidão e dermatite estão entre as reações comuns. Diclofenaco gel na Anvisa
Se você está grávida, planeja engravidar ou amamenta, o gel só entra depois de avaliação médica: essa formulação é contraindicada nos 3 últimos meses de gravidez, e na amamentação o uso pede acompanhamento. Se não houver melhora após 1 semana ou se os sintomas piorarem, faça uma revisão médica. Não use por mais de 2 semanas.
Não indico opioide como tratamento inicial de rotina para lesões musculoesqueléticas agudas; ele fica restrito a lesão grave ou intolerância às opções iniciais.
Apoio, muletas e reabilitação
O quanto você apoia e movimenta o joelho depende da lesão provável e do que o exame mostrou: depois do exame, defino a quantidade de apoio, a amplitude de movimento e se você precisa de muletas. Uma fratura protegida, uma luxação reduzida, uma lesão de vários ligamentos, uma ruptura do mecanismo extensor, um menisco bloqueado e uma entorse estável têm regras de apoio diferentes.
A reabilitação avança em amplitude, força, equilíbrio e marcha no ritmo que a lesão provável permite. Extensão, derrame e estabilidade mostram se o joelho melhora ou piora. Se a dor ou o inchaço aumentam depois de uma atividade, diminua a carga. Reabilitação da entorse ligamentar do joelho
Sinais de que o joelho está melhorando
Se o exame mostrar uma entorse estável que ainda precisa de acompanhamento, marque a reavaliação para 4 a 5 dias. Nesse retorno, comparo dor, inchaço, extensão e marcha; sem melhora, reviso a gravidade, o diagnóstico e a proteção de carga. Se a dor piorar, o inchaço aumentar ou a perna mudar de cor ou de sensibilidade, volte antes. Seguimento da entorse
Instabilidade, menisco e cirurgia
Quando exame e imagem mostram uma lesão meniscal aguda deslocada, ou capaz de deslocar, que restringe a amplitude, considero uma avaliação ortopédica precoce. Estalo, dor na linha articular ou achado casual na ressonância, sem essa restrição, ficam fora dessa indicação. Lesão aguda do menisco
Se o falseio se repete, examino o joelho de novo; a estabilidade e a função decidem se há encaminhamento. Falseio repetido
A decisão sobre reconstrução do ligamento cruzado anterior é da avaliação ortopédica e soma história, exame, instabilidade e função ao resultado da ressonância. Decisão sobre o ligamento cruzado anterior