Laser de alta intensidade na artrose do joelho: para quem funciona e o que esperar
O laser de alta intensidade pode reduzir a dor e melhorar a função no joelho com artrose, sobretudo nos graus radiográficos II e III, mas o ganho sobre a rigidez matinal foi pequeno demais para o paciente perceber. Os estudos mediram o resultado logo ao fim dos tratamentos, que duraram algumas semanas; a duração do alívio, em meses, não foi medida.
Ele não refaz a cartilagem. Serve como uma janela para retomar movimento e força quando a dor persiste; se a resposta for insuficiente, entram alternativas como a infiltração.
Grau da artrose e tipo de dor
A artrose do joelho envolve cartilagem, osso subcondral, membrana sinovial e cápsula articular, e o exame físico ajuda a separar a dor articular de quadros no quadril, na coluna ou nos tendões. O laser é uma das opções do tratamento da artrose do joelho sem cirurgia.
Uma revisão de dez estudos, com 580 pessoas, reuniu sobretudo artrose de Kellgren-Lawrence grau II ou III, dor presente por pelo menos três a seis meses e intensidade mínima de 3 ou 4 pontos numa escala de 0 a 10. Alguns estudos limitaram o índice de massa corporal a 30 kg/m², então o resultado vale menos para pessoas com obesidade mais acentuada.1
Na classificação de Kellgren-Lawrence, o grau II já apresenta osteófitos, que são projeções ósseas nas margens da articulação, enquanto o grau III mostra estreitamento articular evidente e alterações ósseas mais numerosas. O grau IV representa doença avançada, com grande perda do espaço articular e possível deformidade. O benefício nos graus II e III não foi mostrado no grau IV, e pessoas já submetidas à prótese ficaram fora dos estudos.1
| Achado | Como aparece | O que esperar |
|---|---|---|
| Graus II e III | Perfil predominante nos ensaios | Melhor correspondência com a evidência |
| Dor por 3 a 6 meses ou mais | Escadas, agachamento ou levantar incomodam | Laser pode ser testado com reabilitação |
| Rigidez predominante | Travamento matinal ou após repouso | Melhora clínica relevante é improvável |
| Grau IV ou prótese | Deformidade avançada ou joelho operado | Resultado dos ensaios não se aplica |
Fonte: Wu et al., metanálise de ensaios randomizados.1
Dor mecânica ao subir escadas, levantar de uma cadeira ou caminhar, acompanhada de sensibilidade na linha articular, combina com o quadro estudado. Ardor em faixa, choque que desce pela perna, dormência ou perda de força pedem investigação de uma origem neurológica; a dor neuropática não foi estudada à parte.
Inchaço recente, bloqueio verdadeiro do movimento ou dor após trauma podem indicar lesão meniscal, fratura ou outra condição que o laser não corrige. Quando a radiografia mostra pouco desgaste, mas a limitação é intensa, a discordância merece exame dirigido antes de atribuir todos os sintomas à artrose.
Como funciona
O aparelho de laser de alta intensidade emite luz infravermelha próxima de maior potência que a do laser de baixa intensidade, permitindo alcançar tecidos mais profundos ao redor da articulação.
Os mecanismos propostos incluem fotobiomodulação, ou seja, alteração da atividade celular pela luz, aumento da circulação local e modulação de mediadores inflamatórios. O aquecimento controlado também pode reduzir a tensão dos tecidos ao redor do joelho e facilitar o exercício.2
Como é a sessão
Nos protocolos com melhor descrição, a pessoa permaneceu deitada de barriga para cima, às vezes com o joelho fletido a cerca de 30 graus para expor as chamadas janelas articulares. O aplicador percorreu as regiões anterior, medial e lateral, com movimentos lentos ou rápidos, e também foi posicionado sobre a linha entre fêmur e tíbia. Outros protocolos incluíram a região posterior ou diferentes angulações do joelho.1
- Antes: o profissional confere a pele, a sensibilidade local e as precauções; paciente e aplicador usam óculos de proteção.
- Durante: o aplicador se movimenta sobre o joelho, sem injeção; a sensação descrita é de calor suave, sem necessidade de afastamento das atividades após a sessão.
- Depois: dor, facilidade para caminhar e subir escadas e qualquer aumento de inchaço são comparados ao fim do ciclo.
A descrição clínica do método informa sessões de 5 a 15 minutos; entre os ensaios de joelho, houve aplicações de aproximadamente 8 e 15 minutos, além de fases mais curtas em cada região. Os esquemas variaram de 7 a 30 sessões. Vários trabalhos usaram 12 aplicações, duas ou três vezes por semana durante quatro a seis semanas, enquanto outro concentrou dez sessões em duas semanas.1, 2
A dor melhora mais que a rigidez ao fim do ciclo
Na revisão, o laser foi comparado com laser placebo, às vezes acompanhado de exercício, e também com outras modalidades físicas. Contra o laser de baixa intensidade, a diferença foi de 0,81 ponto na escala de dor de 0 a 10, abaixo dos 0,9 ponto que o paciente consegue perceber.1
| Desfecho | Melhora sobre o controle | Mínimo que o paciente percebe | Leitura clínica |
|---|---|---|---|
| Dor, escala 0–10 | 1,66 ponto | 0,9 ponto | Benefício muito provável |
| Dor no WOMAC, 0–20 | 2,74 pontos | 1,42 ponto | Benefício muito provável |
| Função no WOMAC, 0–68 | 8,37 pontos | 7,65 pontos | Benefício provável |
| Rigidez no WOMAC, 0–8 | 0,78 ponto | 1,30 ponto | Benefício clínico muito improvável |
Fonte: Wu et al., 580 participantes; comparações ao fim do tratamento.1
O WOMAC é um questionário que reúne dor, rigidez e dificuldade funcional. A comparação com placebo reuniu mais participantes; as comparações com ondas de choque, corrente elétrica associada a ultrassom e termoterapia vieram de estudos pequenos.1
Com melhora, o exercício passa a sustentar a capacidade física; não há estudo de repetições mensais do laser.
O método não exige punção e pode ser aplicado sobre implantes metálicos. As precauções incluem não tratar área com câncer ativo, abdome durante a gestação ou região com sensibilidade comprometida; calor excessivo ou alteração da pele exige interrupção e verificação dos parâmetros.2
Exercício e perda de peso
O laser atua sobre os sintomas; o quadríceps, os músculos do quadril e a capacidade aeróbica determinam quanto esforço o joelho tolera nas atividades diárias. Por isso, a redução da dor tem mais utilidade quando permite retomar força e movimento. A diretriz do American College of Rheumatology e da Arthritis Foundation coloca exercício e programas de autogestão entre os tratamentos de primeira linha, sem identificar um tipo de exercício superior aos demais.3
A revisão Cochrane mais recente reuniu 139 estudos com 12.468 pessoas. Quando o exercício foi acrescentado a outro tratamento, a dor melhorou 10,43 pontos numa escala de 0 a 100 e a função, 9,66 pontos, pouco abaixo dos 12 e 13 pontos considerados uma diferença importante. O benefício é de curto prazo e talvez pequeno demais para o paciente perceber.4
| Exercício | Finalidade e execução | Progressão | Sinal de reavaliação |
|---|---|---|---|
| Contração do quadríceps | Estender o joelho e contrair a coxa sem levantar a perna | Passar à elevação da perna estendida | Dor anterior crescente ou inchaço |
| Sentar e levantar | Usar cadeira firme e apoiar bem os pés | Reduzir apoio das mãos | Perda de equilíbrio ou dor que limita a série |
| Step baixo | Subir e descer controlando o alinhamento do joelho | Aumentar o controle antes da altura | Falseio, travamento ou piora no dia seguinte |
| Elevação de calcanhares | Fortalecer panturrilha com apoio estável | Reduzir o apoio das mãos | Dor na panturrilha ou edema novo |
Fonte: programas de exercício descritos por Wu et al. e Cochrane.1, 4
A reação do joelho orienta a carga melhor que uma meta fixa de repetições. Se o inchaço aumenta, a amplitude diminui ou a dor permanece mais alta no dia seguinte, o fisioterapeuta reduz a alavanca, a amplitude ou o volume. Quando a pessoa consegue sentar, levantar e subir um degrau com controle e sem essa reação, a progressão busca menos apoio e maior complexidade, antes de aumentar impacto ou profundidade do agachamento.
O Pilates pode organizar esse trabalho com exercícios de quadril, tronco e membros inferiores, usando apoio e amplitude ajustados ao joelho. Ele não precisa incluir flexão profunda ou posições ajoelhadas quando essas posições provocam dor; o objetivo é melhorar controle e tolerância às tarefas. Não há estudo do Pilates isolado na artrose do joelho.
O peso interfere diretamente na carga e nos sintomas. A diretriz resume que mesmo uma perda de 5% do peso corporal já produz melhora notável da dor no joelho e no quadril, de modo que uma mudança parcial também tem valor clínico. O benefício do exercício foi descrito por até um ano, e a manutenção depende da continuidade da atividade.3
Quando a dor antiga gera medo de dobrar o joelho ou interrompe o sono, a terapia cognitivo-comportamental pode trabalhar interpretações, metas e retomada gradual de atividades. A mesma diretriz a recomenda, com ressalvas, para o controle da dor: comportamento e resposta ao sintoma influenciam a capacidade de exercitar, sem que a dor seja psicológica.3
Infiltração, acupuntura e PENS
| Opção | O que entra no corpo | Objetivo principal | Limite conhecido |
|---|---|---|---|
| Corticoide intra-articular | Anti-inflamatório injetado na articulação | Reduzir dor e inflamação | Efeito não demonstrado aos seis meses |
| Ácido hialurônico | Gel injetado na articulação | Melhorar propriedades do líquido sinovial | Exige punção da articulação |
| Acupuntura | Agulhas finas, com ou sem corrente | Modular a dor | Melhora pequena |
| PENS | Eletrodos percutâneos e corrente | Estimular nervo periférico | Sem protocolo específico estabelecido |
Fonte: AAFP e Cochrane.3, 5
Corticoide intra-articular
O corticoide é injetado dentro da articulação para reduzir o componente inflamatório presente em algumas fases da artrose. Na revisão Cochrane de 27 estudos, com 1.767 pessoas, 44 de cada 100 responderam ao tratamento, contra 31 de cada 100 com placebo, ao fim de cerca de um mês: 13 a mais em cada 100.5
O alívio foi maior nas primeiras uma a duas semanas, diminuiu nas semanas seguintes e, aos seis meses, nenhum efeito sobre a dor foi mostrado. Sobre a função, o benefício já não apareceu em 13 semanas. Portanto, a infiltração pode encurtar uma fase dolorosa, mas não resolve a perda de força.5
Na aplicação guiada por ultrassom, a pessoa permanece deitada, o médico identifica o espaço articular e eventual derrame, faz antissepsia e acompanha a entrada da agulha pela imagem. A punção é breve e pode causar picada ou pressão; o ultrassom melhorou os escores de dor durante o procedimento e nas semanas seguintes na diretriz resumida pela AAFP. Infecção local, sangramento, reação transitória de dor e alterações da glicemia entram na triagem, junto com anticoagulantes, gestação e infecção de pele.3
Os efeitos adversos foram semelhantes aos do placebo.5
Ácido hialurônico
A viscossuplementação com ácido hialurônico injeta um gel no joelho para modificar as propriedades do líquido sinovial; a punção exige antissepsia e triagem semelhante à do corticoide, com riscos de dor, inchaço, sangramento e infecção.
Acupuntura e eletroacupuntura
Na acupuntura manual, agulhas finas são inseridas em pontos ao redor do joelho e em regiões à distância relacionadas ao padrão de dor. A eletroacupuntura conecta pares de agulhas a um aparelho de corrente; a pessoa pode sentir pontada breve, peso, formigamento ou pulsação leve.
A diretriz recomenda a acupuntura com ressalvas, por pequenas melhoras de dor e função descritas por até um ano, sem modificação estrutural da artrose. Sangramento local, equimose e infecção são riscos das agulhas, e a gestação modifica a seleção dos pontos. A diretriz não dá preferência à técnica elétrica sobre a manual.3
PENS
A estimulação elétrica percutânea de nervo periférico, conhecida pela sigla PENS, usa agulhas ou eletrodos finos posicionados junto a um nervo periférico, ligados a um gerador de corrente. O alvo é a transmissão e o processamento da dor, diferentemente do corticoide, que entra na articulação. Durante a aplicação, formigamento ou pulsação na região estimulada são esperados; dor intensa, choque desagradável ou sintoma novo exigem ajuste ou interrupção.
Não há estudo do PENS na artrose do joelho. Antes de agulhas ou corrente, a equipe verifica anticoagulantes, gestação, infecção local, marca-passo e outros dispositivos implantáveis; os riscos do PENS incluem sangramento, equimose, infecção e desconforto elétrico.
Prótese de joelho
O encaminhamento ao ortopedista ganha peso quando dor e perda de função continuam limitando sono, caminhada e atividades básicas após exercício bem conduzido e medidas para o controle dos sintomas. Deformidade progressiva, instabilidade, dificuldade para atravessar curtas distâncias e dependência crescente de apoio tornam essa conversa mais concreta. O momento não é definido apenas pela intensidade da dor num único dia, nem pela existência de osteófitos no laudo.
A radiografia com apoio de peso mostra o espaço articular sob carga, a distribuição do desgaste entre os compartimentos e desvios como joelho varo, voltado para dentro, ou valgo, voltado para fora.
Na artroplastia total do joelho, o cirurgião remove as superfícies articulares danificadas e coloca componentes metálicos e de polietileno que formam uma nova superfície de apoio. Com doença restrita a um compartimento e características clínicas compatíveis, cabe uma prótese parcial, que preserva as demais regiões.
A operação tem riscos de anestesia, infecção, trombose e sangramento. Depois da cirurgia, a reabilitação trabalha extensão e flexão do joelho, força, marcha e equilíbrio; a prótese substitui superfícies desgastadas, mas não recupera sozinha a musculatura perdida durante anos de limitação. Dor persistente, rigidez e necessidade de nova intervenção também estão entre os riscos.
Os estudos de laser não testaram se o tratamento adia ou evita a artroplastia. Artrose avançada na radiografia não obriga à cirurgia quando os sintomas são controláveis e a pessoa mantém as atividades que considera necessárias.
Sinais que pedem atendimento rápido
Autor
Dr. Marcus Yu Bin Pai
Médico fisiatra em São Paulo e acupunturista, área de atuação em Dor · CRM-SP 158.074 · RQE 65523, 65524 e 655241
Residência em Fisiatria e doutorado na USP. Professor convidado da pós-graduação em Dor do Hospital das Clínicas da USP. Preside o Comitê de Acupuntura da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor.
Formação e publicações →
Clínica Dr. Hong Jin Pai
Consulta com o fisiatra no Jardim Paulista
Dr. Marcus Yu Bin Pai · CRM-SP 158.074
Alameda Jaú, 687 · Jardim Paulista, São Paulo
- Wu M, Luan L, Pranata A, et al. Is high intensity laser therapy more effective than other physical therapy modalities for treating knee osteoarthritis? A systematic review and network meta-analysis. Frontiers in Medicine, 2022. https://www.frontiersin.org/journals/medicine/articles/10.3389/fmed.2022.956188/full
- Yoon S. High-Intensity Laser Therapy (HILT) Photobiomodulation. https://steveyoonmd.com/stimworks/photobiomodulation/
- Buelt A, Narducci DM. Osteoarthritis Management: Updated Guidelines from the American College of Rheumatology and Arthritis Foundation. American Family Physician, 2021. https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2021/0115/p120.html
- Lawford BJ, Hall M, Hinman RS, et al. Exercise for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2024. https://www.cochrane.org/evidence/CD004376_exercise-osteoarthritis-knee
- Jüni P, Hari R, Rutjes AWS, et al. Intra-articular corticosteroid for knee osteoarthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2015. https://www.cochrane.org/evidence/CD005328_intra-articular-steroids-knee-osteoarthritis