Bruxismo e apertamento sobrecarregam os músculos que fecham a boca, os dentes e a articulação temporomandibular (ATM), e podem contribuir para a dor na frente do ouvido, na têmpora e na mandíbula. A mesma dor também pode vir de um dente, do ouvido, de uma cefaleia ou do pescoço, por isso examino a abertura da boca, os músculos da mastigação e a articulação até reproduzir a dor que você reconhece; é esse achado que define por onde começar. O cuidado é conservador: reduzir a sobrecarga, recuperar o movimento, tratar a fonte muscular ou articular, proteger os dentes quando preciso e cuidar do sono, da cefaleia e do pescoço.
Estalo sem dor e sem travamento muitas vezes não precisa de tratamento. Dor ao mastigar, dificuldade para abrir a boca, cansaço nos músculos, travamento ou mudança súbita da mordida merecem consulta. Não indico ajuste irreversível da mordida para tratar a dor.
Sinais de alerta
Vá ao pronto-socorro imediatamente se houver inchaço no rosto ou no pescoço com dificuldade para engolir ou respirar, ou trauma no rosto com falta de ar, suspeita de fratura ou sangramento na boca que não para; se a respiração estiver difícil, o sangramento não parar ou não houver transporte seguro, ligue para o SAMU 192. Dor ou inchaço de origem dentária com febre ou mal-estar pede dentista ou médico com urgência, e também são urgentes, fora dessas emergências, o trauma importante no rosto e o inchaço no rosto ou na boca que aumenta, volta ou não cede, com gânglios inchados no pescoço ou sob a mandíbula.
Fraqueza ou dormência súbita de um lado, alteração da fala ou visão, desequilíbrio ou cefaleia súbita intensa podem ser sinais de acidente vascular cerebral e exigem ligar 192 ou ir ao pronto-socorro imediatamente. Desconforto na mandíbula com dor ou pressão no peito, falta de ar, suor frio, náusea ou tontura pode ser sinal de infarto e também exige ligar 192 imediatamente.
Fontes de dor na mandíbula
As disfunções temporomandibulares incluem problemas da articulação, dos músculos mastigatórios e cefaleias atribuídas à região temporomandibular.
A dor da articulação fica logo à frente do ouvido e piora ao abrir a boca, mastigar ou mover a mandíbula para os lados; pode vir com estalo, crepitação, travamento ou limitação. A dor muscular ocupa o masseter e a têmpora, com sensibilidade ao toque, cansaço e piora depois de mastigar alimentos duros, falar muito ou manter os dentes apertados.
Dor de dente pode ser localizada, latejante e provocada por frio, calor ou mordida; a infecção pode trazer inchaço, febre e mal-estar. Doença do ouvido dá sintomas auditivos ou secreção, embora a ATM também possa causar sensação de ouvido tampado. Cefaleia pode coexistir com a dor temporomandibular sem ser causada por ela.
Neuralgia produz choques breves em um território específico do rosto. Dor cervical pode se projetar para a face e a mandíbula e muda com a postura e o movimento do pescoço. Mais de uma fonte pode coexistir, e cada uma recebe cuidado próprio.
Padrões de dor facial e mandibular
| Fonte | Pistas clínicas | Como avaliar |
|---|---|---|
| Articulação | dor à frente do ouvido ao abrir a boca ou mastigar, estalo doloroso ou travamento | palpação da ATM, movimentos e imagem quando há dúvida estrutural |
| Músculos | dor no masseter ou na têmpora que a palpação e a contração reproduzem | força, cansaço e hábitos de carga |
| Dente | dor localizada, sensível a frio, calor ou mordida, ou inchaço | exame odontológico e imagem dentária |
| Ouvido | perda auditiva, secreção, vertigem ou dor de ouvido que a mandíbula não reproduz | avaliação otorrinolaringológica |
| Cefaleia ou pescoço | padrão próprio, sintomas neurológicos ou relação com o movimento do pescoço | exame neurológico e cervical |
Bruxismo e apertamento
Bruxismo pode acompanhar dor ou cansaço mandibular e dano dentário, mas sua presença não prova que toda dor facial venha do apertamento.
O bruxismo de vigília é o contato ou a contração da mandíbula com a pessoa acordada. O bruxismo do sono acontece dormindo, e acordar com dor não basta para confirmá-lo. O desgaste dos dentes mostra carga acumulada, mas também pode refletir hábitos antigos, dieta, refluxo ou características do esmalte.
Medicamentos, estimulantes, álcool, tabaco, distúrbios do sono e estresse podem modificar a atividade dos músculos ou a percepção da dor. Por isso pergunto em que momento você aperta os dentes, se há dano dentário e como está o sono, e examino se a dor se reproduz nos músculos ou na articulação.
Exame clínico
Classifico a dor como muscular ou articular quando movimento, mastigação ou o hábito de apertar os dentes mudam a dor na sua história e o exame reproduz a dor que você já conhece; antes disso, afasto as outras causas de dor na face.
Meço a abertura da boca e observo como ela acontece: desvio, travamento, ruído e dor contam tanto quanto a distância. Na palpação da articulação e dos músculos, o que conta é a dor que você reconhece; apertar forte demais um tecido sensível pode doer mesmo quando ele não é a origem da sua dor.
No exame da boca, procuro dano dentário, alteração da gengiva, infecção e dente que dói à mordida. Quando há sintomas neurológicos, examino nervos cranianos, força e sensibilidade do rosto e coordenação. O pescoço entra no exame quando o movimento cervical muda a dor ou quando há cefaleia e dor irradiada.
Achados do exame que apontam a fonte da dor
O achado que reproduz a sua dor habitual indica de onde ela vem.
fonte dentro da articulação mais provável
componente muscular da mastigação
avaliação odontológica primeiro
coluna cervical entra no plano
a investigação neurológica passa à frente
Exames de imagem e do sono
Imagem não é necessária em toda disfunção temporomandibular (DTM); ela é escolhida quando uma pergunta estrutural específica pode mudar a conduta. Trauma, bloqueio persistente, limitação progressiva, suspeita de artrite, alteração óssea, massa ou planejamento especializado são as situações que levantam essa pergunta.
A radiografia panorâmica pode pesquisar dentes, mandíbula e alterações ósseas gerais, mas tem capacidade limitada para detalhar a ATM. A tomografia computadorizada, convencional ou de feixe cônico, detalha fraturas, a camada externa do osso e outras alterações ósseas; a ressonância mostra o disco, o excesso de líquido na articulação e os outros tecidos moles. Ruído articular e deslocamento de disco na ressonância podem existir sem dor, por isso o laudo só pesa quando combina com o exame.
Após trauma e avaliação primária, dificuldade importante para abrir a boca, alteração súbita da mordida, sangramento gengival ou dentes deslocados levantam suspeita de lesão mandibular e orientam imagem dirigida. Esses sinais servem para escolher a imagem; a urgência do atendimento segue a gravidade do trauma.
Estudo do sono não é exame rotineiro para toda dor mandibular; diante de suspeita de distúrbio do sono, a polissonografia pode investigar esse distúrbio e registrar atividade de ranger ou apertar.
O que cada exame mostra na ATM
| Exame | O que ajuda a ver | Limite |
|---|---|---|
| Radiografia panorâmica | dentes, mandíbula e osso em visão geral | mostra pouco da articulação |
| Tomografia | contorno do osso, fratura e desgaste | detalha só o osso |
| Ressonância | disco, excesso de líquido na articulação e tecidos moles | o achado precisa combinar com o exame |
| Polissonografia | distúrbio do sono e atividade de ranger ou apertar | pedida quando há suspeita de distúrbio do sono |
Reabilitação e controle do apertamento
Na dor temporomandibular crônica, terapia cognitivo-comportamental, mobilização assistida, terapia manual de pontos dolorosos, exercício postural supervisionado e exercícios supervisionados da mandíbula têm prioridade sobre intervenções irreversíveis.
Durante a crise, reduza por um tempo o que provoca dor: alimentos muito duros, abertura extrema da boca e dentes apertados por muito tempo. A mandíbula continua se movendo dentro da amplitude confortável.
Os exercícios seguem o que o exame mostrou. Se a boca abre desviando para um lado, o treino é abrir e fechar devagar, em linha reta. Se falta controle lateral, entram os movimentos da mandíbula para os lados. Se os músculos cansam ao mastigar ou falar, o trabalho é de resistência do masseter e do temporal. Se a abertura é curta, a mobilização assistida ganha amplitude aos poucos.
A terapia manual dos pontos dolorosos no masseter e no temporal pode diminuir a dor e facilitar o movimento. Quando o exame mostra participação do pescoço, a coluna cervical entra nos exercícios. A terapia cognitivo-comportamental ensina a perceber o apertamento durante o dia, soltar a mandíbula e responder melhor ao estresse e à dor.
Etapas do cuidado conservador da ATM
A fonte dominante no exame define por onde começar.
Apneia obstrutiva do sono
Em pessoas com mais de 16 anos, penso em apneia obstrutiva do sono quando a história do sono mostra 2 ou mais destas 9 características: ronco; pausas na respiração que alguém viu; sono que não descansa; dor de cabeça ao acordar; sonolência excessiva, cansaço ou fadiga sem explicação, que contam como um só item; acordar à noite para urinar; engasgos durante o sono; sono fragmentado ou insônia; e dificuldade cognitiva ou de memória. Esse conjunto pede uma avaliação do sono, e é o resultado dela que decide o diagnóstico e o encaminhamento.
Se você ronca, acorda cansado ou alguém já viu você parar de respirar dormindo, conte isso na consulta. A investigação do sono corre em paralelo ao cuidado da mandíbula.
Medicamentos
Na dor crônica da ATM, o remédio é coadjuvante: pode aliviar o bastante para você mastigar, dormir e fazer a reabilitação, mas a sobrecarga muscular, a limitação da articulação e o apertamento se tratam com exercício, mobilização e controle do hábito. Quando a dor da DTM dura pelo menos três meses e limita o uso da mandíbula, os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) podem entrar como apoio à terapia cognitivo-comportamental. Não prescrevo o anti-inflamatório sozinho para essa dor; ele entra junto com a terapia.
Para essa mesma dor crônica, não uso paracetamol isolado ou combinado com relaxante muscular ou AINE, gabapentina nem benzodiazepínicos como escalada rotineira, porque o benefício é incerto diante dos efeitos adversos e do incômodo de usá-los. Também não combino AINE com opioide. Artrite aguda, trauma, infecção dentária e neuralgia confirmada têm diagnóstico e conduta próprios.
Antes de prescrever um anti-inflamatório, reviso o risco para o estômago, os rins e o coração, se você usa anticoagulante e quais outros remédios toma. Os efeitos mais comuns são desconforto digestivo e tontura. Não prescrevo se você já teve alergia, urticária ou crise de asma com aspirina ou outro anti-inflamatório. Não somo dois anti-inflamatórios, contando também os remédios sem receita que trazem um deles na fórmula, e não uso esse grupo no período de uma cirurgia de revascularização do coração, como a ponte de safena. Por isso, traga à consulta a lista de todos os remédios que você usa, inclusive os comprados sem receita.
Na gestação, AINEs a partir de 20 semanas podem reduzir a função renal do feto e o líquido amniótico; por volta de 30 semanas, também podem fechar precocemente o ducto arterioso e causar problema cardíaco fetal. Por isso, o uso entre 20 e 30 semanas só entra por decisão clínica específica, na menor dose eficaz e pelo menor tempo, e deve ser evitado a partir de 30 semanas; a exceção é aspirina em baixa dose prescrita para indicação obstétrica.
Avalio a resposta pela mastigação, pela abertura da boca, pelo sono e pela participação na reabilitação. Sem ganho funcional, revejo o diagnóstico e o plano antes de acrescentar outro remédio.
Placas e tratamento dentário
Placas intraorais podem proteger dentes em situações selecionadas, mas não devem receber promessa de corrigir a mordida ou curar a dor temporomandibular.
A indicação da placa é odontológica e leva em conta dano dentário, padrão de bruxismo, articulação e tolerância. A placa precisa ser reversível e acompanhada: piora da dor, mudança da mordida ou dificuldade para mastigar pedem revisão com o dentista. Desgaste seletivo dos dentes, coroas ou ortodontia para reposicionar a mandíbula de forma permanente ficam fora do tratamento da dor.
Infecção, fissura, doença periodontal e dor em um dente específico são problemas odontológicos e seguem com o dentista. Essa divisão evita que uma causa dentária receba só fisioterapia ou que uma dor muscular receba um procedimento dentário irreversível.
Quando a dor na ATM envolve o dentista
Proteção dos dentes e tratamento da dor são decisões separadas.
- dente específico doloroso, inchaço ou infecção
- desgaste ativo, fissura ou trauma dentário
- travamento ou mudança progressiva da mordida
- estalo sem dor
- desgaste antigo sem atividade atual
- bruxismo do sono não confirmado
- efeito de uma placa reversível em cada pessoa
Travamento persistente e cirurgia
Acompanho a evolução pela abertura confortável da boca, pela capacidade de mastigar, pela frequência de travamento, pelo sono, pela cefaleia e pela tolerância ao trabalho. Menos dor sem voltar a comer e falar normalmente é resposta incompleta.
Se a fonte é dentária, envio ao dentista ou ao especialista em dor orofacial; se é o ouvido, ao otorrinolaringologista; se há sinal neurológico, ao neurologista. Travamento persistente, limitação progressiva, suspeita de lesão dentro da articulação, sequela estrutural de trauma ou imagem compatível com o exame após cuidado reversível podem justificar avaliação oral e bucomaxilofacial; a indicação de cirurgia exige mais do que dor persistente ou um laudo isolado.
Sinais de melhora na dor da ATM
Medimos o uso real da mandíbula, além da dor.