Torcicolo crônico e distonia cervical: diagnóstico e tratamento com toxina botulínica
A toxina botulínica é o tratamento de primeira linha da distonia cervical, uma condição neurológica em que contrações involuntárias desviam ou giram a cabeça. Na dor muscular persistente do elevador da escápula, sem distonia, o benefício médio da toxina é pequeno, e o tratamento começa pela infiltração do ponto-gatilho, pela acupuntura e pela eletroestimulação com agulhas, junto dos exercícios.
A distinção começa pelo padrão dos sintomas. Tremor da cabeça, postura involuntária repetitiva e alívio temporário ao tocar o queixo ou o rosto favorecem distonia; dor à palpação de uma banda muscular tensa, sem movimentos involuntários, favorece componente miofascial. Os dois mecanismos podem coexistir, e o elevador da escápula também pode participar de uma distonia.
Distonia cervical e dor do elevador da escápula
A distonia cervical, também chamada torcicolo espasmódico, é uma distonia focal: a contração sustentada ou intermitente atinge predominantemente os músculos do pescoço. Os músculos ficam rígidos e não relaxam adequadamente, produzindo rotação, inclinação ou flexão da cabeça. A distonia primária não tem causa conhecida; pesquisas apontam alteração no funcionamento dos gânglios da base, regiões cerebrais que regulam o movimento.1
A distonia secundária tem uma causa identificável. Ela pode aparecer após lesão cerebral, na doença de Parkinson, com determinadas variantes genéticas ou com medicamentos que antagonizam a dopamina, incluindo alguns antipsicóticos. A doença é mais frequente em mulheres e entre 30 e 60 anos, embora possa surgir em outras idades.1
O elevador da escápula liga as apófises transversas das primeiras vértebras cervicais à parte superior e interna da escápula. Ele participa da elevação do ombro e dos movimentos do pescoço. Um ponto-gatilho é um nódulo sensível dentro de uma banda muscular tensa, capaz de produzir dor local e dor referida em outra região.5
A cabeça pode girar para um lado, inclinar-se para o ombro, pender para a frente ou puxar para trás. Algumas pessoas apresentam espasmos e sacudidas; outras mantêm uma postura relativamente fixa. Tremor da cabeça, um ombro mais alto, rigidez e aumento do volume de músculos submetidos à contração constante também podem aparecer.1,2
A dor atinge pescoço e ombros e pode ter característica de queimação, acompanhada de cefaleia. O gesto antagonista, ou truque sensitivo, é o alívio temporário obtido com um toque leve no queixo ou no rosto. Esse achado apoia a distonia, mas sua ausência não a exclui.1
No componente miofascial do elevador da escápula, a queixa predominante é dor no ângulo entre pescoço e ombro, às vezes projetada para a escápula. A palpação reproduz uma dor reconhecível, e a amplitude pode estar limitada pela dor. Desvio involuntário progressivo, tremor e truque sensitivo não são explicados apenas por esse mecanismo.
Diagnóstico
O médico observa a cabeça em repouso, durante a marcha e em movimentos voluntários, procurando um padrão repetitivo de rotação, inclinação ou tremor. A história inclui início e evolução dos sintomas, medicamentos, lesões cerebrais, doenças neurológicas e familiares com distonia. Também se pesquisam truque sensitivo, dificuldade para engolir e alterações de fala.1
O exame físico compara a amplitude ativa, realizada pela própria pessoa, com a passiva, conduzida pelo examinador sem forçar uma contração involuntária. A palpação identifica músculos endurecidos ou aumentados e testa se um ponto do elevador da escápula reproduz a dor habitual. Força, sensibilidade e reflexos ajudam a procurar comprometimento de raízes nervosas ou da medula.
Quando há dor irradiada para o braço, o teste de Spurling, com extensão e inclinação controladas do pescoço, pode reproduzir esse sintoma e sugerir irritação radicular. Ele não diagnostica distonia.
| Exame | O que mostra | Termo possível no laudo | Para que serve |
|---|---|---|---|
| Radiografia cervical | Ossos e alinhamento | Desvio ou redução de espaços | Investiga causa estrutural, sem confirmar distonia |
| Tomografia | Detalhes ósseos de cabeça e pescoço | Lesão ou alteração articular | Ajuda quando há suspeita óssea |
| Ressonância | Medula, raízes, discos e cérebro | Protrusão, estenose ou compressão | Muda a conduta se explicar compressão neural |
| Eletroneuromiografia | Atividade muscular e condução neural | Co-contração ou atividade involuntária | Pode identificar músculos mais ativos |
| Exames de sangue | Doenças associadas ao quadro | Conforme a hipótese investigada | Não existe teste sanguíneo confirmatório |
A radiografia mostra alinhamento e alterações ósseas, mas não demonstra o comando muscular involuntário. A tomografia detalha melhor fraturas, articulações e deslocamentos ósseos; é útil quando trauma ou uma anormalidade estrutural pode explicar o torcicolo. Quando o exame neurológico já mostra um padrão típico de distonia e não há suspeita de lesão associada, nenhuma das duas acrescenta informação.
Na ressonância, “protrusão discal” descreve o disco projetado além de seu limite; “estenose” significa estreitamento de um canal; “compressão medular” indica redução do espaço ocupado pela medula; “mielomalácia” sugere alteração do tecido medular. Esses termos só contam quando correspondem aos sintomas e aos déficits do exame. Uma protrusão isolada não explica um padrão involuntário de distonia, enquanto compressão com déficit progressivo pode mudar o encaminhamento.
Ressonância e eletroneuromiografia não são necessárias em todo caso. Entram quando o médico suspeita de compressão da medula, lesão ou irritação nervosa, ou de outra causa neurológica. A eletroneuromiografia registra a atividade elétrica e pode mostrar quais músculos estão mais ativos, mas usá-la para guiar a injeção não trouxe vantagem clara nos estudos reunidos pela Cochrane.1,4
Nenhum exame de sangue confirma distonia cervical. Se o quadro começou depois de um medicamento dopaminérgico ou se há sinais neurológicos fora do pescoço, a investigação procura distonia secundária.
Toxina botulínica
A toxina botulínica tipo A é apresentada como pó para diluição e injeção intramuscular. Ela bloqueia a liberação de acetilcolina na junção entre nervo e músculo, reduzindo temporariamente os sinais que mantêm a contração. O médico escolhe os músculos conforme a direção do desvio, o tremor, a dor e a palpação.3,4
- Antes: o médico registra o padrão dos movimentos, aplicações anteriores, resposta e efeitos adversos. Infecção no local impede a injeção naquela área; alergias, problemas de coagulação, gestação, amamentação e doenças neuromusculares precisam ser informados.3
- Durante: a pessoa fica sentada ou deitada, com o pescoço apoiado, enquanto várias pequenas injeções atingem os músculos selecionados. A agulha pode causar fisgada e pressão; creme anestésico ou compressa fria reduz o desconforto da pele.3,4
- Depois: dor local, fraqueza cervical ou dificuldade para engolir podem aparecer. O benefício completo pode levar alguns dias ou várias semanas; ausência de melhora no prazo esperado justifica contato com o médico.3
Formulações diferentes de toxina não são simplesmente intercambiáveis.3
O efeito começa a ser percebido em torno de uma semana e dura de dois a três meses para muitas pessoas. Quando ele diminui, os sintomas retornam. Novas aplicações são feitas em intervalos de três a quatro meses, ajustados ao retorno dos sintomas.1,3,4
Em uma revisão de nove estudos com 1.144 pessoas, uma sessão reduziu, em comparação com placebo, 8,09 pontos na escala TWSTRS quatro semanas depois, uma melhora de 18,4% em relação ao estado inicial. A subescala de dor também melhorou. Formas com predomínio de flexão ou extensão da cabeça ficaram fora dos estudos, porque já se sabia que respondem menos à toxina.4
Se a primeira aplicação não melhora o desvio ou a dor, o médico confere se os músculos tratados são os que produzem o movimento e se outra causa participa do quadro. A distonia pode persistir por toda a vida, estabilizar ou piorar com o tempo; a toxina controla temporariamente os sintomas, sem curar a doença.1,4
Efeitos adversos
Dor, sensibilidade, vermelhidão ou hematoma podem surgir no local da punção. Fraqueza no pescoço pode dificultar sustentar a cabeça; disfagia, que é dificuldade para engolir, pode provocar engasgos. Cansaço ou fraqueza difusa também foram mais frequentes com a toxina.3,4
Fonte: revisão Cochrane, nove ensaios e 1.144 participantes.4
A toxina pode se espalhar além da área injetada. Dificuldade respiratória ou para engolir, fraqueza generalizada, visão dupla, pálpebras caídas e alteração da voz podem surgir em horas ou semanas. O risco é maior em pessoas com problemas prévios de deglutição ou respiração, miastenia gravis, esclerose lateral amiotrófica, neuropatia motora ou síndrome de Lambert-Eaton.3
Na dor cervical persistente com componente miofascial, a conclusão é diferente. Uma revisão com 16 estudos e 855 pessoas encontrou melhora média de dor de apenas 6% no curto prazo, talvez imperceptível no cotidiano, sem manutenção no longo prazo; eventos leves, como dor no local, fadiga muscular e cefaleia, foram 16% mais frequentes. Esse resultado não sustenta a toxina como primeira escolha para dor isolada do elevador da escápula.5
Remédios orais
Os anticolinérgicos, como o triexifenidil, reduzem a ação da acetilcolina em circuitos envolvidos no movimento. Podem entrar quando a toxina não controla suficientemente os sintomas, mas problemas de memória, sonolência, boca seca, visão borrada, constipação e retenção urinária limitam o uso. Outros remédios com ação anticolinérgica podem somar esses efeitos; em idosos ou em pessoas com dificuldade cognitiva, o efeito sobre memória e atenção preocupa mais.
O baclofeno atua em receptores GABA-B e reduz a atividade de circuitos que aumentam o tônus muscular. Pode causar fadiga, tontura e sonolência, efeitos que aumentam com álcool e outros sedativos. A redução da contração não significa recuperação do controle voluntário: se a pessoa fica sonolenta demais para trabalhar ou dirigir, o efeito adverso pode superar o benefício funcional.
O clonazepam potencializa a ação inibitória do GABA e pode reduzir espasmos, mas também provoca sedação, lentidão e dependência. Tolerância, quedas e a soma com outros depressores do sistema nervoso são riscos. A suspensão de um uso prolongado requer supervisão médica, porque retirá-lo abruptamente pode causar sintomas de abstinência.
A levodopa fornece um precursor da dopamina e aparece entre os medicamentos utilizados em situações selecionadas. A investigação neurológica procura formas de distonia sensíveis à dopamina; náusea, queda de pressão e movimentos involuntários podem limitar seu uso.1
| Opção | Mecanismo principal | Efeito que limita o uso | Quando usar |
|---|---|---|---|
| Toxina botulínica | Bloqueio local da acetilcolina | Disfagia e fraqueza cervical | Primeira linha na distonia |
| Anticolinérgicos | Modulação de circuitos motores | Memória, boca seca e retenção urinária | Resposta insuficiente ou casos selecionados |
| Baclofeno | Redução do tônus via GABA-B | Fadiga e sonolência | Espasmos com indicação médica |
| Clonazepam | Potencialização do GABA | Sedação e dependência | Uso seletivo, com revisão de sedativos |
Fonte: Cleveland Clinic.1
Remédio sem ganho perceptível ou com sedação relevante é trocado. A toxina continua sendo a referência na contração distônica focal; os remédios orais ganham espaço quando os sintomas são mais extensos ou a resposta à toxina é incompleta.
Fisioterapia
A fisioterapia é utilizada junto à toxina para trabalhar dor, mobilidade, percepção corporal e controle do movimento. Os programas estudados combinaram alongamento, mobilizações ativas e passivas, relaxamento, treino postural, coordenação, propriocepção, biofeedback e fortalecimento de músculos pouco ativos. A duração variou de duas semanas a 12 meses, sem uma técnica, frequência ou duração melhor que as outras.6
No treino de alinhamento com feedback, a pessoa observa a posição da cabeça em um espelho ou recebe informação do fisioterapeuta e busca pequenos ajustes confortáveis em direção ao centro. A finalidade é melhorar percepção e coordenação, sem empurrar o pescoço contra um espasmo. A progressão ocorre quando o controle melhora, com menos feedback e prática em tarefas como ler ou caminhar; aumento persistente de tremor, dor ou desvio pede mudança no exercício.
A mobilização ativa usa movimentos pequenos dentro da amplitude confortável. Ela serve para conservar a mobilidade e reduzir a rigidez associada, enquanto o relaxamento ajuda a diminuir a ativação muscular acessória. O fortalecimento é direcionado aos músculos pouco ativos identificados no exame, sem criar uma disputa de força com o músculo distônico.
No elevador da escápula doloroso, o alongamento é feito sem puxões: com o ombro apoiado e sem elevação, a cabeça realiza uma inclinação suave dentro de um trajeto indolor, buscando reduzir a tensão sem provocar dor referida. Se a palpação e o movimento reproduzem progressivamente a mesma dor, ou se surge formigamento no braço, o fisioterapeuta interrompe essa progressão.
- Mapear: o fisioterapeuta registra direção do desvio, tremor, dor, amplitude e atividades limitadas.
- Treinar: mobilidade, relaxamento e exercícios sensorimotores são combinados conforme o padrão encontrado.
- Transferir: o controle obtido passa a ser praticado em casa e em atividades cotidianas.
- Rever: piora sustentada, perda de amplitude ou novo déficit neurológico pede nova avaliação.
Fonte: modalidades descritas na revisão sistemática de Kassaye e colaboradores.6
Uma revisão de dois estudos, com 58 pessoas, comparou fisioterapia associada à toxina com toxina isolada. O grupo combinado apresentou cinco pontos a menos na subescala de dor da TWSTRS. Os demais resultados sugeriram melhora de gravidade e incapacidade; na qualidade de vida, os resultados foram contraditórios.6
Depois de um programa sem ganho, o fisioterapeuta verifica se os exercícios respeitavam o padrão involuntário, se havia prática em tarefas reais e se a dor miofascial estava sendo tratada separadamente. Persistência do desvio apesar da melhora da mobilidade sugere que a limitação principal continua sendo neurológica.
A educação em dor explica como sensibilização, sono, tensão e medo do movimento podem ampliar sintomas persistentes. Terapia cognitivo-comportamental e terapia de aceitação e compromisso trabalham estratégias para conviver com a dor e retomar atividades; elas não corrigem o comando involuntário da distonia. Não há estudo delas na distonia cervical.
Infiltração, agulhamento seco e acupuntura
A infiltração de ponto-gatilho também usa palpação e agulha, mas deposita medicamento no ponto doloroso. Além da picada, pode haver pressão e dor local transitória. Se a dor diminui, o resultado apoia a participação miofascial, porém não a comprova sozinho, porque a injeção também pode aliviar outras dores musculares. Hematoma, sangramento, infecção e reação ao medicamento são riscos próprios; piora neurológica não é um efeito esperado.
No agulhamento seco, uma agulha fina entra na pele e alcança a banda muscular tensa, sem injetar medicamento. Com o pescoço apoiado, o profissional localiza o ponto pela palpação; a pessoa pode sentir fisgada, pontada profunda ou uma contração muscular breve. O objetivo é reduzir a irritabilidade do ponto-gatilho, e a resposta é observada pela dor espontânea, pela palpação e pela amplitude. O elevador da escápula é um dos músculos tratados no dry needling cervical.
Infiltração e agulhamento fazem sentido quando um ponto reproduz a queixa e a dor muscular permanece apesar de mobilidade e exercícios bem direcionados. Elas não corrigem tremor ou desvio involuntário produzido pela distonia. Dor persistente sem um ponto reprodutível aponta para outra causa. Não há estudo da eficácia do agulhamento seco ou da infiltração no elevador da escápula.
A acupuntura utiliza agulhas finas na pele e em tecidos superficiais ou musculares do pescoço e do ombro; na eletroacupuntura, a eletroestimulação, um aparelho aplica corrente entre as agulhas. A pessoa permanece sentada ou deitada, com o pescoço apoiado, e pode sentir pressão, peso ou fisgada. A versão manual depende da colocação e da manipulação das agulhas; a corrente acrescenta vibração ou pequenas contrações.
O mecanismo proposto envolve modulação dos sinais dolorosos e da atividade muscular; por isso as duas se dirigem à dor miofascial. Não há estudo delas no desvio da distonia. Hematoma, dor, desmaio e infecção são riscos possíveis das agulhas.
| Técnica | Alvo principal | Lugar no tratamento |
|---|---|---|
| Toxina botulínica | Contração distônica | Primeira linha na distonia |
| Fisioterapia | Dor e controle motor | Junto das outras opções |
| Infiltração ou agulhamento | Ponto-gatilho | Primeira escolha na dor do elevador |
| Acupuntura e eletroacupuntura | Modulação proposta da dor | Primeira escolha na dor do elevador |
Antes de qualquer técnica com agulha, a triagem inclui anticoagulantes, alterações de coagulação, gestação, infecção no local e reações anteriores; antes de corrente elétrica, também marca-passo e outros dispositivos implantados.
Neurologista e neurocirurgião
O encaminhamento ao neurologista ajuda quando o padrão dos movimentos é atípico, existe suspeita de distonia secundária ou surgem sinais em outras partes do corpo. Também é necessário quando toxina, medicamentos e reabilitação não controlam sintomas incapacitantes ou quando os efeitos adversos impedem a continuidade.
Estimulação cerebral profunda e cirurgia de denervação são alternativas especializadas discutidas pelo neurologista ou neurocirurgião quando esses tratamentos não controlam os sintomas. Cirurgia da coluna tem indicação distinta e excepcional, como quando o torcicolo decorre de uma vértebra deslocada.2
Sinais que exigem atendimento rápido
Autor
Dr. Marcus Yu Bin Pai
Médico fisiatra em São Paulo e acupunturista, área de atuação em Dor · CRM-SP 158.074 · RQE 65523, 65524 e 655241
Residência em Fisiatria e doutorado na USP. Professor convidado da pós-graduação em Dor do Hospital das Clínicas da USP. Preside o Comitê de Acupuntura da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor.
Formação e publicações →
Clínica Dr. Hong Jin Pai
Consulta com o fisiatra no Jardim Paulista
Dr. Marcus Yu Bin Pai · CRM-SP 158.074
Alameda Jaú, 687 · Jardim Paulista, São Paulo
- Cleveland Clinic. Cervical Dystonia: What It Is, Causes, Symptoms & Treatment. 2023. https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/25228-cervical-dystonia
- MedlinePlus. Torticollis: MedlinePlus Medical Encyclopedia. 2026. https://medlineplus.gov/ency/article/000749.htm
- MedlinePlus. OnabotulinumtoxinA Injection: Drug Information. 2025. https://medlineplus.gov/druginfo/meds/a608013.html
- Cochrane. Treatment with botulinum toxin type A for people with involuntary posturing of the head, or cervical dystonia. 2020. https://www.cochrane.org/evidence/CD003633_treatment-botulinum-toxin-type-people-involuntary-posturing-head-or-cervical-dystonia
- Cochrane. What are the benefits and risks of Botox-A injection for treating persisting neck pain? 2026. https://www.cochrane.org/evidence/CD008626_what-are-benefits-and-risks-botox-injection-treating-persisting-neck-pain
- Kassaye SG et al. The effectiveness of physiotherapy for patients with isolated cervical dystonia: an updated systematic review and meta-analysis. BMC Neurology, 2024. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10832109/