Polimialgia reumática é uma doença inflamatória que causa dor e rigidez nos dois ombros e, com frequência, nos quadris e nas coxas, a partir dos 50 anos. A rigidez é pior ao acordar e depois de ficar parado: levantar os braços e levantar da cadeira ficam difíceis. O tratamento principal, definido pelo reumatologista, é o glicocorticoide, como a prednisona, com dose reduzida aos poucos e revisão dos efeitos colaterais.
O diagnóstico junta o padrão dos sintomas, o exame físico, exames de sangue que medem inflamação (VHS e PCR) e a exclusão de doenças parecidas. O que muda a urgência é a arterite de células gigantes, uma inflamação das artérias que pode acompanhar a polimialgia. Perda ou escurecimento da visão e visão dupla nova são emergência oftalmológica. Sem alteração da visão, dor de cabeça nova, couro cabeludo sensível ou dor na mandíbula ao mastigar levantam suspeita de arterite e pedem avaliação especializada em até 24 horas.
Sintomas
No dia a dia, a rigidez atrapalha pentear o cabelo, vestir uma camisa, virar na cama e sair dela. Em parte dos casos vêm junto cansaço, febre baixa, falta de apetite ou perda de peso.
O nome sugere uma doença do músculo, mas a inflamação atinge sobretudo estruturas ao redor das articulações, como bursas e bainhas dos tendões. Por isso a dor pode ser intensa sem lesão muscular. Muitos pacientes contam que braços e pernas não obedecem; no exame, com a dor controlada e o movimento testado do jeito certo, a força costuma estar preservada.
Fraqueza verdadeira, com dificuldade para subir degraus ou levantar os braços mesmo com pouca dor, muda o diagnóstico. Quando a dificuldade vem da dor, ela diminui se, no teste de força, a mão do examinador apoia mais perto do ombro ou do quadril, ou se a articulação é colocada em outra posição. Fraqueza que persiste, atrofia, reflexos alterados ou enzimas musculares elevadas levam a investigar uma doença do músculo (inflamatória, tóxica ou hormonal), uma doença do nervo ou outra doença neuromuscular.
O início costuma ser rápido, em dias ou poucas semanas. Evolução muito lenta, dor em um só ombro, rigidez curta, trauma definido ou dor puramente mecânica tornam a polimialgia menos provável.
Arterite de células gigantes
Dor de cabeça nova, sensibilidade no couro cabeludo, claudicação da mandíbula, visão dupla ou perda visual levantam suspeita de arterite de células gigantes. Claudicação da mandíbula é cansaço ou dor nos músculos da mastigação que aparece ao mastigar e passa ao parar; a dor da articulação temporomandibular é localizada e surge ao abrir ou mover a boca. A alteração visual pode ir e voltar antes de a falta de circulação causar perda permanente.
- Com perda ou escurecimento da visão, mesmo passageiros, ou visão dupla nova, procure na hora um pronto-socorro com atendimento de oftalmologia.
- Sem alteração da visão, a suspeita de arterite, inclusive quando o sinal é febre ou um sintoma vascular, pede avaliação especializada em até 24 horas.
Quando a suspeita clínica de arterite é forte, o glicocorticoide deve começar sem demora enquanto se aguarda confirmação. A arterite de células gigantes é confirmada por exame de imagem das artérias, como ultrassom ou ressonância das artérias temporais, ou por biópsia da artéria temporal.
Diagnóstico
O diagnóstico é clínico, feito pela história e pelo exame, e exige excluir as doenças que imitam a polimialgia.
Em pessoas com 50 anos ou mais, dor bilateral recente nos ombros, rigidez matinal por mais de 45 minutos, alteração de VHS ou PCR e sintomas nos quadris formam um padrão compatível com polimialgia reumática. É o que descrevem os critérios de classificação de 2012 das sociedades europeia e americana de reumatologia.
O exame físico mapeia a dor, mede a mobilidade de ombros e quadris e procura febre, perda de peso, gânglios aumentados e inflamação nas articulações das mãos e dos punhos.
A melhora com o glicocorticoide reforça o diagnóstico quando é clara e se mantém. Outras doenças dolorosas também podem melhorar por algum tempo com o remédio.
Exames laboratoriais
A velocidade de hemossedimentação (VHS) e a proteína C-reativa (PCR) medem a inflamação de forma indireta. Valores altos sustentam o padrão; valores normais tornam a polimialgia menos provável. Se os sintomas são típicos, a investigação continua mesmo com VHS e PCR normais.
Antes do tratamento, os exames de base procuram doenças parecidas e registram o ponto de partida para vigiar os efeitos do remédio. São eles: VHS ou PCR, hemograma, glicemia, função dos rins e do fígado, perfil ósseo (exames de sangue ligados aos ossos), urina e fator reumatoide ou anticorpo antipeptídeo citrulinado cíclico (anti-CCP). TSH (exame da tireoide), creatinoquinase, eletroforese de proteínas e vitamina D entram quando há suspeita específica ou risco. Não peço painéis autoimunes amplos sem uma pista clínica: eles geram resultados positivos de pouco significado. A função dos rins e do fígado orienta a escolha segura dos remédios.
Exames de sangue na polimialgia
| Exame | O que mostra | Limite |
|---|---|---|
| VHS e PCR | Presença e evolução da inflamação | Sobem também em infecção, câncer e outras doenças reumáticas |
| Hemograma | Anemia de inflamação, plaquetas altas e pistas de infecção ou doença do sangue | Aparecem em muitas doenças inflamatórias |
| TSH | Hipotireoidismo como causa de rigidez e cansaço | Pedido quando há sintomas compatíveis |
| Creatinoquinase | Lesão muscular quando há fraqueza verdadeira | Pode ser normal em outras doenças neuromusculares |
| Fator reumatoide e anti-CCP | Artrite reumatoide de início tardio | Lidos junto com o exame das articulações |
Exames de imagem
O ultrassom pode identificar bursite subdeltoidea, tenossinovite do bíceps e alterações nos quadris, mas esses achados não são exclusivos da polimialgia reumática. A bursite subdeltoidea é a inflamação da bolsa que fica sob o músculo deltoide, no ombro; a tenossinovite do bíceps é a inflamação da bainha que envolve o tendão do bíceps.
O ultrassom ajuda quando o quadro é incompleto ou quando uma doença local do ombro compete com a polimialgia. Alterações nos dois lados, em ombros e quadris, apoiam o padrão. Ruptura do manguito rotador, artrose do ombro ou capsulite podem explicar parte da limitação, mas raramente explicam sozinhas rigidez simétrica com inflamação nos exames de sangue.
Ressonância e exames de medicina nuclear ficam para perguntas específicas: inflamação das grandes artérias, câncer ou outra fonte de inflamação. Sem essa pergunta, esses exames mostram alterações da idade que não explicam o quadro.
Diagnósticos semelhantes
Imitam a polimialgia: outras doenças reumatológicas inflamatórias, doenças do músculo, doenças hormonais, infecção, câncer, efeitos de medicamentos e causas mecânicas ou neurológicas. Em pessoa clinicamente estável, perda de peso, anemia incomum ou dor noturna progressiva pedem exames dirigidos a uma dessas causas. Esses sinais, somados a gânglios aumentados, febre alta ou resposta atípica ao tratamento, dirigem a busca para infecção, endocardite, câncer e doenças do sangue.
Artrite reumatoide de início tardio pode começar pelos ombros e com rigidez. Hipotireoidismo combina rigidez, cansaço, lentidão e alterações de pele e de peso. Doença de Parkinson causa lentidão e rigidez.
Achados que apontam para outro diagnóstico
| Achado | Pensar em | Próximo passo |
|---|---|---|
| Inflamação persistente nas articulações das mãos ou dos punhos | Artrite reumatoide | Exame articular, autoanticorpos e imagem |
| Fraqueza verdadeira | Doença do músculo ou neurológica | Creatinoquinase e exame neurológico |
| Dor em um só ombro ou quadril, ou ligada ao movimento | Manguito, bursa, cápsula, artrose ou coluna | Exame físico e imagem dirigida |
| Marcadores normais com quadro atípico | Causa mecânica, endócrina ou neurológica | Rever história, exame físico e exames |
Reumatologia e fisiatria
Diante de suspeita de polimialgia reumática, encaminho sempre para avaliação na reumatologia. O reumatologista confirma o diagnóstico e define o tratamento, e o clínico pode pedir os exames iniciais. Suspeita de arterite tem urgência própria. Quadro atípico (idade ou padrão incomum, inflamação importante em outras articulações, marcadores normais com suspeita persistente ou sintomas gerais marcados) antecipa a consulta na reumatologia. Durante o tratamento, resposta incompleta, volta frequente da inflamação (recidiva) ou efeitos colaterais importantes pedem retorno ao reumatologista.
Depois do controle inicial, o acompanhamento pode ser dividido entre clínico, reumatologia e reabilitação quando o diagnóstico está estável, a resposta é consistente e os efeitos dos remédios estão sob controle. Na fisiatria, cuido da recuperação funcional: força, mobilidade, equilíbrio e prevenção de quedas.
Medicamentos
O glicocorticoide é o tratamento inicial da polimialgia reumática confirmada, com dose que cai aos poucos e revisão de sintomas, marcadores de inflamação, recidiva e efeitos colaterais. A dose de cada pessoa é definida por quem prescreve. Sem suspeita de arterite de células gigantes, a maioria das pessoas pode esperar a confirmação do diagnóstico antes de começar o glicocorticoide.
O glicocorticoide pode descompensar o diabetes, subir a pressão e favorecer fratura, catarata, glaucoma, infecção, alterações psiquiátricas e fraqueza muscular. A prednisona pode causar retenção de sal e água. Entre as alterações psiquiátricas relatadas com a prednisona estão euforia, irritabilidade, mudanças de humor e insônia. Por isso, o tratamento usa a menor dose total que mantém a doença inativa.
A cada consulta, quem prescreve revisa pressão arterial, glicemia, peso, ossos, olhos, infecções, humor, sono, força e todos os remédios em uso. Se algo mudar entre as consultas, antecipe o retorno. Febre: veja os sinais de alerta.
Não interrompa nem reduza o glicocorticoide sem orientação de quem prescreveu. A retirada rápida pode causar insuficiência suprarrenal, e a redução é ajustada conforme a atividade da doença, o tempo de uso, a dose e a resposta.
Anti-inflamatórios não esteroides não substituem o glicocorticoide no tratamento da polimialgia reumática; só têm lugar para a dor de outra doença que exista junto.
Segundo remédio
Um segundo remédio para poupar glicocorticoide cabe apenas em pessoas selecionadas, depois de confirmar o diagnóstico e distinguir recidiva inflamatória de dor mecânica, fibromialgia ou descondicionamento. O metotrexato pode ser uma alternativa, com início, dose e monitoramento definidos pelo reumatologista. Esse passo faz sentido quando a resposta ao glicocorticoide é inadequada, quando a doença volta durante a redução ou quando os efeitos colaterais acumulados ameaçam a função mais do que a própria inflamação.
Cuidados com o glicocorticoide
Se você usa anticoagulante, remédio para diabetes, diurético que reduz o potássio, anticonvulsivante, rifampicina, salicilato ou outro anti-inflamatório, a combinação com a prednisona pode exigir ajuste ou controle mais próximo. Álcool e anti-inflamatórios podem aumentar o risco de úlcera e sangramento digestivo. Infecção fúngica sistêmica e alergia à prednisona contraindicam o uso. Traga a cada consulta a lista completa de remédios, inclusive os sem receita e os suplementos.
Vacinas não vivas, como a vacina inativada da gripe, a de covid-19 e as pneumocócicas, podem ser aplicadas durante o tratamento. Vacinas vivas precisam ser programadas com quem prescreve: a segurança depende do grau e da duração da queda das defesas.
Sinais de alerta durante o tratamento
Ligue 192 ou vá direto a um pronto-socorro diante destes quadros:
- Colapso ou desmaio, pressão muito baixa, vômitos repetidos, alteração do estado mental ou fraqueza extrema pedem hospital por ambulância, sem aguardar encaminhamento, em quem tem risco de crise suprarrenal. Tem esse risco quem usou glicocorticoide por tempo ou dose suficientes para reduzir a produção natural de cortisol. A crise aparece diante de infecção, trauma, cirurgia ou outra doença aguda, inclusive durante a redução ou depois da retirada.
- Confusão ou fala desconexa, respiração muito rápida ou difícil, pele azulada, pálida ou manchada ou piora rápida diante de possível infecção podem indicar sepse.
- Muita sede e muita urina, ou glicemia alta medida em casa, com sonolência, confusão, vômitos, dor na barriga, respiração profunda ou rápida ou hálito frutado podem indicar descompensação grave da glicemia.
- Pensamento de autoagressão ou risco imediato para a pessoa ou para outros pede ajuda na hora. Não deixe a pessoa sozinha.
- Vômito com sangue ou escuro, cor de borra de café, pode ser sangramento no estômago.
Durante o uso de glicocorticoide, febre, calafrios, tosse nova, dor ao urinar ou ferida que não cicatriza pedem contato com o médico no mesmo dia. Alucinação, mania, agitação intensa, piora marcante do humor ou confusão nova, quando não há risco imediato para a pessoa ou para outros, também pedem contato com o médico no mesmo dia. Fezes pretas ou com sangue, ou dor forte na barriga, pedem o mesmo contato. Muita sede e muita urina, sem os outros sinais da lista de emergência, podem ser glicose alta no sangue e pedem o mesmo contato. Em quem tem diabetes e mede a glicemia em casa, o mesmo vale para valores de 250 mg/dL ou mais que se repetem. Se não conseguir falar com o médico, procure uma unidade de pronto atendimento 24 horas.
Reabilitação e função
Um programa individualizado de exercício pode ajudar a manter massa e função muscular e reduzir o risco de quedas, sobretudo em pessoas idosas ou frágeis e durante uso prolongado de glicocorticoide.
O glicocorticoide controla a inflamação; o exercício recupera a força e a mobilidade perdidas na fase dolorosa. Na avaliação de reabilitação, examino força de ombros e quadris, equilíbrio e marcha e ajusto o programa à atividade da doença, à fraqueza, aos ossos e à condição cardiovascular. Quedas, sedentarismo anterior, osteoporose e fraqueza muscular pedem progressão supervisionada.
No início, levantar os braços, levantar da cadeira e caminhar servem de medida do progresso. Quando a rigidez cede, o programa avança em mobilidade de ombros e quadris, força dos músculos que sustentam essas articulações, como deltoides e glúteos, e resistência para caminhar. A meta é retomar o que a rigidez tirou: pentear o cabelo, vestir uma camisa, virar na cama e sair dela. Se a rigidez inflamatória volta e se mantém depois de uma redução do remédio, isso não é falta de esforço: avise quem prescreve, e eu reviso a carga do exercício.
Resposta ao tratamento e recidiva
Se o glicocorticoide não melhora a rigidez, melhora pouco ou só por poucos dias, o diagnóstico é revisto, junto com a dose tomada e a possibilidade de outra doença associada.
O intervalo sugerido entre as consultas de acompanhamento é de 4 a 8 semanas no primeiro ano e de 8 a 12 semanas no segundo. O seguimento avalia rigidez matinal, função de ombros e quadris, sintomas gerais, sinais de arterite, VHS e PCR. Os marcadores podem normalizar antes de a função voltar por inteiro, e o contrário também acontece; por isso a decisão de reduzir ou aumentar o tratamento usa sintomas e exames juntos.
Recidiva é a volta da dor e da rigidez inflamatórias durante ou depois da redução. Dor mecânica localizada (artrose, tendinopatia, compressão de nervo), fibromialgia e descondicionamento aumentam sintomas sem reativar a doença e merecem avaliação própria. Separar a recidiva dessas causas evita subir o glicocorticoide para tratar uma dor que tem outro mecanismo.