Ondas de choque para epicondilite lateral: seleção e reabilitação
As ondas de choque podem ajudar no cotovelo de tenista persistente, mas o benefício não aparece em todas as comparações. Em uma revisão de seis estudos com 276 pessoas, a infiltração de corticoide aliviou mais no primeiro mês, enquanto as ondas produziram melhores resultados de dor e força aos três e aos seis meses.2
O perfil mais coerente com esses estudos é o adulto com epicondilite lateral (degeneração dolorosa dos tendões extensores junto ao cotovelo) há pelo menos três meses, com diagnóstico confirmado e um programa de exercícios bem executado já testado. Uma revisão Cochrane anterior, com 1.006 participantes, encontrou pouco ou nenhum benefício das ondas sobre um tratamento simulado.4
O tendão e o diagnóstico
Os músculos que estendem o punho e os dedos se fixam ao epicôndilo lateral, a saliência óssea na parte externa do cotovelo. O tendão mais envolvido é o do extensor carpo radial curto, ou ECRB, que estabiliza o punho quando segura uma raquete, uma ferramenta ou uma panela. Repetição e carga podem produzir microlesões, degeneração do colágeno e proliferação de tecido de reparo, sem necessariamente existir uma inflamação intensa.1,5
A dor começa de forma gradual e piora ao apertar a mão, girar uma chave ou levantar um objeto com a palma voltada para baixo. A preensão pode ficar mais fraca, e algumas pessoas sentem dor noturna. Pintores, carpinteiros, cozinheiros e trabalhadores de linhas de produção também desenvolvem o quadro; não é preciso jogar tênis.1
No exame, a palpação dolorosa logo abaixo do epicôndilo lateral localiza a região. No teste de Cozen, a extensão do punho contra resistência reproduz a dor ao contrair os extensores. No teste de Mill, o punho e os dedos são fletidos passivamente com o cotovelo estendido e o antebraço rodado para dentro; a dor sugere que o alongamento desses tendões provoca o sintoma.
No teste de Maudsley, a extensão do dedo médio contra resistência tensiona sobretudo o ECRB e pode reproduzir a dor lateral. Dor concentrada mais abaixo, na musculatura do antebraço, acompanhada de sintomas ao rodar o antebraço, pede investigação da síndrome do túnel radial, uma compressão do nervo radial que pode imitar a epicondilite. Formigamento, dor que desce do pescoço ou fraqueza fora da preensão também ampliam o diagnóstico diferencial.
A radiografia mostra ossos e articulação, mas não avalia diretamente as fibras do tendão. Ela pode identificar artrose ou calcificação quando há rigidez, trauma ou apresentação atípica. O ultrassom mostra espessura, organização das fibras e roturas superficiais; a ressonância detalha tendão, osso e tecidos profundos, sobretudo quando se suspeita de lesão extensa ou de outra causa para a dor.1
| Exame | O que mostra | Achado possível | Quando importa |
|---|---|---|---|
| Radiografia | Ossos e articulação | Artrose ou calcificação | Dor articular exige outra investigação |
| Ultrassom | Espessura e fibras tendíneas | Espessamento ou área hipoecogênica | Rotura ampla altera a reabilitação |
| Ressonância | Tendão e tecidos profundos | Sinal aumentado ou rotura parcial | Lesão extensa pesa na decisão |
| Eletroneuromiografia | Condução e atividade muscular | Compressão de nervo | Déficit neural desvia o tratamento |
Área hipoecogênica no ultrassom significa uma região mais escura por alteração da organização tendínea; isoladamente, não mede a intensidade da dor. Espessamento indica aumento do tendão, e neovascularização descreve pequenos vasos detectados pelo Doppler. Na ressonância, sinal aumentado aponta alteração do tecido, enquanto rotura parcial descreve interrupção de parte das fibras.
A eletroneuromiografia (exame da atividade elétrica de nervos e músculos) ajuda quando há suspeita de compressão nervosa. Um resultado normal não exclui epicondilite, porque uma lesão restrita ao tendão não precisa alterar a condução neural. Por outro lado, uma compressão demonstrada no nervo radial ou uma radiculopatia cervical (irritação de uma raiz nervosa do pescoço) muda o alvo do tratamento.1
Os estudos mais recentes de ondas de choque incluíram adultos com sintomas havia pelo menos três meses. Em 60 pessoas ainda não tratadas, a diferença entre ondas e procedimento simulado, 39% e 23% de sucesso, pode ter sido acaso.2,3 Por isso, dor recente, diagnóstico incerto ou falta de uma tentativa estruturada de reabilitação pesam contra as ondas.
A sessão aplica pulsos sobre a origem do tendão
As ondas de choque extracorpóreas são pulsos sonoros aplicados pela pele, sem incisão. O mecanismo proposto inclui formação de novos vasos, proliferação celular, síntese da matriz que sustenta o tendão e modulação dos receptores de dor.
A pessoa permanece sentada ou deitada, com o cotovelo apoiado. O profissional localiza a região dolorosa na origem dos extensores, distribui gel e encosta o aplicador na pele. Os pulsos podem causar pressão, batidas e desconforto local; dor transitória, vermelhidão, inchaço e náusea foram os efeitos descritos nos estudos, geralmente sem necessidade de interromper o tratamento.4
- Antes O exame físico confirma o ponto doloroso e afasta sinais de compressão nervosa ou doença articular.
- Durante O aplicador emite os pulsos sobre a origem dos extensores, com gel entre o aparelho e a pele.
- Depois Dor e vermelhidão locais podem aparecer.
Nos seis estudos da comparação com corticoide, cinco usaram três sessões com intervalo semanal; um usou dez sessões em dias consecutivos.2
Os efeitos biológicos sobre o tecido começam por volta de um mês, o que combina com a vantagem das ondas só nos acompanhamentos posteriores.2
Se dor, preensão e atividades continuarem sem mudança aos três meses, o passo seguinte é rever a carga de trabalho, a execução dos exercícios e diagnósticos como compressão do nervo radial. A AAOS descreve o método como considerado experimental por muitos médicos.1
Corticoide alivia antes; ondas apresentam vantagem depois
A comparação mais direta reuniu seis estudos, com 149 pessoas tratadas com ondas e 127 com uma infiltração de corticoide. Todas tinham epicondilite crônica, e os estudos mediram a variação da dor numa escala visual de 0 a 10, a força de preensão no dinamômetro e o PRTEE (questionário de dor e função do cotovelo de tenista, de 0 a 100).2
| Tempo | Dor | Força e função | Interpretação |
|---|---|---|---|
| 1 mês | Corticoide: 1,14 ponto a mais de melhora | Vantagem do corticoide no dinamômetro e PRTEE | Alívio inicial mais rápido |
| 3 meses | Ondas: 1,15 ponto a mais de melhora | Ondas: 9,50 pontos a mais no PRTEE | Vantagem das ondas |
| 6 meses | Ondas: 1,81 ponto a mais de melhora | Força também favoreceu as ondas | Somente dois estudos |
Fonte: Zhang et al., revisão de seis estudos, 2024.2
No PRTEE, pontuações menores indicam menos sintomas. Não há dados depois de seis meses.2
Num estudo com 165 participantes, recuperação completa ou grande melhora após um ano ocorreu em 83% após corticoide e 96% após injeção placebo. Entre quem inicialmente melhorou, a recorrência em um ano foi de 54% e 12%, respectivamente.6
Fonte: Coombes et al., ensaio randomizado com 165 participantes, registro PEDro.6
Outro estudo, com 185 participantes, mostrou sucesso em 92% com infiltração, 47% com fisioterapia e 32% apenas aguardando, às seis semanas. Às 52 semanas, essas proporções foram de 69%, 91% e 83%, respectivamente.2 A sequência mostra que um resultado inicial favorável pode se inverter quando o acompanhamento se estende.
A necessidade de alívio imediato favorece a infiltração, com maior risco de recorrência; quem já teve retorno da dor depois de corticoide tem mais um motivo para outra estratégia. Para quem aceita esperar semanas pela resposta, as ondas oferecem uma alternativa sem punção.
Os eventos adversos foram leves e tiveram frequência semelhante nos dois grupos. As ondas provocaram sobretudo dor temporária, náusea, inchaço ou vermelhidão; a infiltração causou dor e alteração de cor no local. Repetir corticoide aumenta a preocupação com afinamento da pele, atrofia e degeneração tendínea.2
Exercícios
O tendão precisa recuperar capacidade de suportar carga, e esse trabalho continua durante as sessões de ondas. A modificação temporária das atividades reduz movimentos que provocam dor forte, mas imobilização prolongada não fortalece o extensor. Programas estudados duraram seis semanas ou mais e deram ênfase à fase excêntrica, em que o músculo controla o movimento enquanto alonga.5
No exercício excêntrico de extensores, o antebraço fica apoiado, com a palma para baixo e a mão fora da borda. A outra mão ajuda a levantar o punho; então o lado dolorido abaixa lentamente um peso leve, sem usar a fase de subida para vencer a carga. A finalidade é habituar o ECRB a controlar força. A resistência progride quando a tarefa deixa de provocar piora relevante nas atividades do dia ou na manhã seguinte.
O exercício isométrico trabalha a contração sem movimento: com o antebraço apoiado, a mão tenta estender o punho contra uma resistência suave que impede o deslocamento. Ele permite dosar a contração quando o movimento completo ainda é muito dolorido. A progressão ocorre ao aumentar gradualmente o esforço ou ao passar para o exercício excêntrico, desde que a preensão e as tarefas diárias não piorem depois.
O alongamento dos extensores é feito com o cotovelo estendido e o punho e os dedos fletidos até surgir tração tolerável, sem provocar dor pontiaguda no epicôndilo. Sua finalidade é recuperar mobilidade e reduzir a limitação para posicionar a mão, enquanto o exercício resistido trabalha a capacidade de carga. Se o alongamento reproduz dor intensa e persistente no ponto do tendão, a amplitude precisa ser menor.
- Reduzir a provocação Diminuir temporariamente apertos fortes, giros repetidos e cargas com a palma para baixo.
- Recuperar carga Praticar alongamento e contração isométrica ou excêntrica, escolhidos conforme a irritabilidade da dor.
- Progredir pela resposta Aumentar resistência quando preensão e atividades melhoram sem piora no dia seguinte.
Voltar imediatamente à mesma sobrecarga que desencadeou o quadro pode impedir que a melhora sintomática se converta em tolerância ao trabalho ou ao esporte.
Dor noturna progressiva, preensão cada vez mais fraca ou incapacidade de executar tarefas que antes eram possíveis indicam que a carga não está sendo tolerada. Uma faixa de contraforte no antebraço pode facilitar atividades no curto prazo, mas não trouxe benefício consistente quando acrescentada a outros tratamentos.5
Os programas de exercício mostram possível benefício modesto no médio prazo. No estudo que acompanhou os participantes por um ano, a fisioterapia multimodal melhorou a recuperação inicial quando combinada à injeção placebo, mas não mudou recuperação nem recorrência ao fim do período.5,6
Laser e infiltração
O laser de alta intensidade aplica luz por meio de um aplicador sobre a pele, sem agulha, e pode produzir aquecimento local. A pessoa permanece com o cotovelo apoiado enquanto o profissional desloca o aplicador pela região dolorosa; a sessão exige proteção dos olhos e controle da sensação de calor. Na epicondilite lateral, o laser não se saiu melhor que o placebo, e os resultados de mais longo prazo foram conflitantes.5
Uma revisão classificou o método como improvável de ajudar.5
Na infiltração periarticular, uma agulha fina deposita corticoide e anestésico ao redor da origem extensora, com antissepsia e ultrassom quando necessário para localizar as estruturas. Com o cotovelo apoiado, a pessoa pode sentir uma picada, pressão ou ardor breve. Antes da punção, a triagem revê anticoagulantes, gestação, alergias e infecção no local.
O alívio rápido pode criar uma janela para retomar exercícios que antes eram muito doloridos. Ele não prova que toda a dor vinha do tendão, porque anestésico e corticoide também podem reduzir sintomas de estruturas vizinhas. Dor pós-punção, alteração da cor e afinamento da pele são riscos, sobretudo com repetições; piora intensa com calor, vermelhidão ou febre exige avaliação rápida.2,5
Laser
- O que esperar
- Aquecimento local, sem benefício consistente demonstrado
- Limite
- Não há esquema eficaz estabelecido
Infiltração
- O que esperar
- Alívio inicial mais rápido
- Limite
- Recorrência e efeito local com repetições
Agulhamento seco, acupuntura e eletroacupuntura têm indicações e evidências próprias no cotovelo de tenista.
Cirurgia e encaminhamento
Entre 80% e 95% das pessoas obtêm sucesso com tratamento não cirúrgico, segundo a AAOS. Quando os sintomas permanecem após seis a doze meses, o cirurgião pode retirar o tecido tendíneo doente e refixar o tendão saudável, por cirurgia aberta ou artroscopia. Os resultados publicados incluem sucesso em 80% a 90%, mas também risco de infecção, lesão neurovascular, perda de força ou flexibilidade e reabilitação prolongada.1
Depois da cirurgia, o cotovelo pode ficar temporariamente imobilizado, com retirada da tala e dos pontos por volta de uma semana. Exercícios leves de fortalecimento começam aproximadamente dois meses depois, e o retorno ao esporte ocorre em geral entre quatro e seis meses.1
O plasma rico em plaquetas (PRP) concentra fatores de crescimento obtidos do próprio sangue. Os estudos citados pela AAOS são inconclusivos ou apenas promissores; PRP e cirurgia não são oferecidos pela clínica e, quando considerados, exigem encaminhamento.1
Sinais que pedem atendimento rápido
Autor
Dr. Marcus Yu Bin Pai
Médico fisiatra em São Paulo e acupunturista, área de atuação em Dor · CRM-SP 158.074 · RQE 65523, 65524 e 655241
Residência em Fisiatria e doutorado na USP. Professor convidado da pós-graduação em Dor do Hospital das Clínicas da USP. Preside o Comitê de Acupuntura da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor.
Formação e publicações →
Clínica Dr. Hong Jin Pai
Consulta com o fisiatra no Jardim Paulista
Dr. Marcus Yu Bin Pai · CRM-SP 158.074
Alameda Jaú, 687 · Jardim Paulista, São Paulo
- American Academy of Orthopaedic Surgeons. Tennis Elbow (Lateral Epicondylitis). OrthoInfo.
- Zhang L, Zhang X, Pang L, Wang Z, Jiang J. Extracorporeal Shock Wave Therapy Versus Local Corticosteroid Injection for Chronic Lateral Epicondylitis: A Systematic Review with Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Orthopaedic Surgery, 2024.
- Barry H. Extracorporeal Shock Wave Therapy for Tennis Elbow. American Family Physician, 2005.
- Buchbinder R, Green S, Youd JM, Assendelft WJJ, Barnsley L, Smidt N. Shock wave therapy for lateral elbow pain. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2005.
- Johnson GW, Cadwallader K, Scheffel SB, Epperly TD. Treatment of Lateral Epicondylitis. American Family Physician, 2007.
- Coombes BK, Bisset L, Brooks P, Khan A, Vicenzino B. Effect of corticosteroid injection, physiotherapy, or both on clinical outcomes in patients with unilateral lateral epicondylalgia: a randomized controlled trial. JAMA, 2013; registro PEDro.