A hérnia de disco L4-L5 é o deslocamento de parte do disco que fica entre a quarta e a quinta vértebras lombares. Ela dá dor na perna quando irrita uma raiz nervosa, a L5 ou a L4, e a posição da hérnia dentro do disco indica qual das duas. Com a força preservada, a maioria dos adultos melhora com o tempo, e a hérnia frequentemente diminui. O tratamento começa com reabilitação e, se preciso, remédio por pouco tempo; a cirurgia fica para a dor na perna que persiste com exame e ressonância apontando para a mesma raiz.
Qualquer um destes sinais leva ao hospital, sem esperar consulta: fraqueza no pé que piora, alteração nova para urinar ou evacuar ou dormência entre as pernas; a lista completa está em Sinais de alerta. Sem sinal de emergência e com força estável, a hérnia L4-L5 é tratada em consulta programada. Linha de cuidado da dor lombar
Disco L4-L5 e raízes nervosas
O disco distribui carga entre as vértebras. Na hérnia, parte do material do disco se desloca para além do espaço entre elas. A hérnia pode provocar dor na perna quando o material do disco irrita ou comprime uma raiz nervosa, e a dor acompanha o território dessa raiz. Sociedade Norte-Americana de Coluna
Quando o laudo do disco L4-L5 diz paracentral ou subarticular, a hérnia está na parte de trás do disco, um pouco para o lado, e costuma tocar a raiz L5, que desce pelo canal da coluna. Quando diz foraminal ou extraforaminal, ela está no túnel de saída do nervo ou logo depois dele e pode alcançar a raiz L4, que sai nesse nível. Posição da hérnia e raiz atingida Por isso o laudo precisa dizer onde a hérnia está dentro do nível: uma hérnia L4-L5 paracentral e uma hérnia L4-L5 foraminal produzem quadros diferentes na perna.
Protrusão é o disco que se projeta com o anel externo inteiro; extrusão é o núcleo que atravessa o anel e continua ligado ao disco; sequestro é o fragmento que perdeu a ligação com o disco. Formas da hérnia
Dor lombar, dor radicular e radiculopatia
A intensidade da dor na perna diz pouco sobre o estado da raiz. Dor radicular é a dor que a raiz irritada produz ao longo da perna, e pode existir sem perda de força, de sensibilidade ou de reflexo. Radiculopatia é a perda de força, sensibilidade ou reflexo por lesão ou doença da raiz, e pode vir com ou sem dor. Dor referida vem de estruturas como o disco, a articulação ou o músculo e é sentida em outra região, sem lesão da raiz. Termos da dor na perna
Uma dor forte pode ser apenas radicular, e uma radiculopatia pode enfraquecer o pé quase sem dor. O que separa uma situação da outra é o exame de força, sensibilidade e reflexos.
A dor que fica só na região lombar (dor axial) pode vir de discos, articulações ou ligamentos, sem envolver uma raiz. Dor local e dor da raiz Protrusões e outras alterações degenerativas aparecem também em pessoas sem sintomas. Com dor só na lombar, a hérnia vista na ressonância pode ser apenas um achado. Alterações discais em pessoas sem dor
Sinais de alerta
Urina, evacuação, dormência entre as pernas e fraqueza que piora
Com dor lombar ou dor que desce para a perna, estes sinais podem indicar síndrome da cauda equina:
- Urina: não conseguir urinar, dificuldade nova para começar a urinar ou esvaziar a bexiga, ou incontinência urinária nova.
- Evacuação: não conseguir segurar a evacuação, ter escape de fezes ou perder a sensação ao evacuar.
- Sensibilidade: dormência em sela (períneo: entre as pernas, nos genitais e ao redor do ânus) ou perda da sensibilidade genital, inclusive durante relação sexual.
- Função sexual: dificuldade nova para ter ereção ou ejacular.
- Pernas: dor que passou a descer pelas duas pernas, ou fraqueza ou dormência nas duas pernas que é forte ou vem piorando. Sintomas nas duas pernas
Qualquer um desses sinais é emergência. Vá ao pronto-socorro de um hospital agora, mesmo sem fraqueza. Suspeita de cauda equina Se não tiver como chegar ao hospital com segurança, ligue 192. Quando chamar o 192 No hospital, esses sinais pedem ressonância, quando possível, e avaliação cirúrgica especializada, as duas de emergência. Protocolo de cauda equina do NHS, 2026
Estas outras situações também são avaliadas na emergência do hospital, sem esperar a consulta. Ministério da Saúde
- Perda de força que progride, inclusive piora mensurável do controle do pé, deve ser avaliada em pronto-socorro. Ela aparece de três formas: dificuldade crescente para levantar o tornozelo, os dedos ou o dedão; pé que prende ou perde o controle ao tocar o chão ao andar; ou joelho que falha ao estender. Dor ou dormência só na perna não indicam perda de força.
- Perda de força em mais de uma região ao mesmo tempo, como no pé e no joelho, pode ser cauda equina e é avaliada na emergência, mesmo sem piorar.
- Dor nas costas que começou depois de uma queda ou acidente recente pode ser fratura ou luxação. Tumor que atinge a coluna também leva à emergência, qualquer que seja o nível escrito no laudo. Quem tem ou já teve câncer e passa a ter dor que desce pela perna ou pelo braço, fraqueza, dormência ou dificuldade para andar também é caso de emergência: pode ser compressão da medula ou dos nervos por tumor. Câncer e compressão da medula
- Dor lombar com febre ou calafrios, ou dor lombar nova ou em piora em quem usa droga injetável ou teve há pouco tempo infecção por bactéria ou procedimento na coluna, pode ser infecção na coluna e é avaliada na emergência.
- Em quem tem ou já teve câncer, dor na coluna forte e contínua, que vem piorando, que aumenta ao tossir, espirrar ou fazer força, ou que atrapalha o sono pode ser metástase na coluna e deve ser avaliada em até 24 horas, pela equipe que trata o câncer ou, se ela não puder atender nesse prazo, na emergência. Dor na coluna e câncer
- Dor que continua intensa mesmo com remédios, exercícios e fisioterapia já feitos pede avaliação na emergência. Dor que persiste sem essa intensidade e sem outro sinal de gravidade segue em consulta programada.
Sem esses sinais, dor lombar nova em quem tem ou já teve câncer, ou em pessoa imunossuprimida, é investigada em consulta programada, que define o exame de imagem. Linha de cuidado da dor lombar Essa consulta deve acontecer em até 2 semanas, ou antes se a dor piorar, e o exame de imagem é pedido com prioridade. Prazo da consulta
Suspeita de cauda equina, perda de força ou sensibilidade em mais de uma região ou piora neurológica progressiva pedem ressonância como primeiro exame. Colégio Americano de Radiologia
Exame físico: sinais de L5 e L4
Força, sensibilidade, reflexos e marcha, comparados dos dois lados, localizam a raiz melhor do que um teste isolado; as mesmas medidas são repetidas a cada retorno. Quando a raiz L5 está envolvida, a dor ou a dormência pode aparecer na frente e no lado de fora da perna e no peito do pé, e a fraqueza, ao levantar o tornozelo, os dedos ou o dedão. Quando a raiz L4 está envolvida, a dor ou a dormência pode aparecer na parte de dentro da perna, com menor força para estender o joelho e reflexo patelar reduzido ou ausente. Padrões clínicos de L4 e L5
Raiz L5 ou raiz L4 no exame
| Achado | Raiz L5 | Raiz L4 |
|---|---|---|
| Sensibilidade | frente e lado de fora da perna e peito do pé | parte de dentro da perna |
| Força | levantar tornozelo e dedos, erguer o dedão, virar o pé para fora, afastar a coxa | estender o joelho |
| Reflexo | dos músculos posteriores da coxa, assimétrico | patelar, reduzido ou ausente |
| Posição da hérnia | paracentral ou subarticular | foraminal ou extraforaminal |
Em L5, o reflexo dos músculos posteriores da coxa pode ficar assimétrico; o reflexo patelar, testado na região do joelho, informa mais sobre L4, e o do tornozelo, sobre S1, a primeira raiz sacral. Reflexos de L4, L5 e S1 Reflexos normais no joelho e no tornozelo combinam, portanto, com uma raiz L5 comprometida. A assimetria do reflexo da coxa pesa quando acompanha fraqueza e alteração de sensibilidade do mesmo lado.
O teste de Lasègue (elevação da perna estendida) indica irritação de uma raiz lombar baixa quando reproduz a dor habitual ao longo da perna; o nível da raiz vem da força e da sensibilidade. O diagnóstico se fecha quando a ressonância mostra a hérnia tocando a raiz indicada pelo lado da dor e pela fraqueza ou dormência; quando não combinam, procuro outra causa. Exame e imagem na hérnia lombar
Diagnóstico diferencial
Dor na virilha, movimento do quadril reduzido e dor reproduzida ao movimentá-lo no exame sugerem uma doença do quadril, como artrose. A dor do quadril pode irradiar para a coxa ou o joelho e coexistir com radiculopatia. Sinais de origem no quadril
Estenose lombar, o estreitamento do canal da coluna, é a suspeita quando a dor ou a dormência na nádega ou na perna aparece ou piora ao caminhar ou ficar em pé e melhora ao sentar ou inclinar o tronco para a frente. Isso vale sobretudo para pessoas mais velhas. Padrão clínico da estenose lombar
Ressonância, tomografia e radiografia
Na dor lombar aguda sem sinal de alerta, com ou sem ciática, não peço ressonância antes do tratamento inicial sem cirurgia. Peço ressonância sem contraste quando os sintomas persistem ou pioram depois de 6 semanas de tratamento sem cirurgia e uma cirurgia ou outro procedimento já está em discussão. Colégio Americano de Radiologia
Na suspeita de câncer ou infecção, ou em pessoa imunossuprimida, o exame é a ressonância, sem contraste ou com e sem contraste, conforme a suspeita. O contraste entra para investigar tumor ou infecção; para ver uma hérnia comum, ele é desnecessário. Imagem na dor lombar
A radiografia pode mostrar o alinhamento e o movimento entre as vértebras, mas não mostra o disco nem a raiz. Quando a dor persiste, a radiografia apenas complementa a ressonância ou a tomografia. Se a ressonância não pode ser feita e a cirurgia ou outra intervenção está em discussão, a tomografia sem contraste mostra as articulações da coluna e os túneis de saída das raízes. A mielotomografia, que exige punção lombar e contraste dentro do canal, fica reservada a quem tem dispositivo incompatível com a ressonância. Na suspeita de cauda equina com contraindicação absoluta à ressonância, o hospital define a alternativa, tomografia ou mielotomografia, sem atrasar o atendimento de emergência. Protocolo de cauda equina do NHS
Tratamento sem cirurgia
Na hérnia lombar com radiculopatia, a maioria dos adultos melhora independentemente do tratamento, e a hérnia frequentemente diminui ou regride com o tempo. História natural da hérnia lombar Por isso, com força estável, o tratamento começa sem cirurgia.
Com dor lombar ou ciática, mantenha as atividades normais sempre que possível. Atividade e exercício na ciática Na hérnia de disco recente, de um só nível, limite o tempo sentado, evite as posições que pioram o sintoma, sobretudo as que dobram o tronco para a frente, e, se você anda sem mancar, caminhe distâncias curtas com frequência. Os primeiros exercícios treinam o controle dos músculos profundos do abdome e da coluna, em posições de pouca carga e com a coluna apoiada. Primeiros cuidados na hérnia recente
O objetivo do exercício é recuperar função enquanto a hérnia segue seu curso; nenhum exercício recoloca o disco no lugar. A meta, combinada na primeira consulta, é uma atividade do seu dia, como caminhar sem o pé prender ou levantar da cadeira com controle. Os exercícios são escolhidos pelo exame: até onde o sintoma desce na perna, a força nos movimentos de L4 e L5, a tolerância para sentar e caminhar, o controle de uma atividade real e a resposta a movimentos ou posições repetidos. Na dor lombar aguda com dor na perna, os exercícios ativam, fortalecem e dão resistência aos músculos do tronco; no quadro crônico, ativam esses músculos e treinam o controle do movimento. Exercício na dor lombar com dor na perna
Só aumento a carga quando a dor na perna está controlada nas atividades do dia, de preferência com pouco ou nenhum sintoma abaixo do joelho. Progressão na reabilitação do disco Se um exercício faz o sintoma avançar para mais longe na perna ou voltar a passar do joelho, pare esse exercício: a carga não aumenta e os exercícios são escolhidos de novo. Qualquer mudança neurológica interrompe o programa até novo exame; se a força cair, veja Sinais de alerta. Melhora significa dor que chega menos longe na perna ou limita menos, avanço na meta combinada e força estável ou melhor. Se a dor diminuiu e a força caiu, o quadro piorou.
Medicamentos
Na ciática, o benefício dos anti-inflamatórios é incerto, por isso eles não entram como rotina. Benefício na ciática Os anti-inflamatórios diminuem a quantidade de prostaglandinas, substâncias do organismo envolvidas na dor. Guia de anti-inflamatórios Quando indico anti-inflamatório, é na menor dose eficaz e pelo menor tempo possível. Antes, avalio idade, interações e riscos para estômago, fígado, rins, coração e circulação; durante o uso, acompanho esses mesmos riscos e associo proteção do estômago quando indicada. Segurança na ciática
Ibuprofeno, naproxeno e diclofenaco são exemplos de anti-inflamatórios. Antes de tomar anti-inflamatório, avise o médico se você tem ou já teve alergia a medicamentos, úlcera, asma ou outra doença respiratória, ou problema de sangramento ou coágulo. Avise também se tem ou já teve doença dos rins, do fígado, do coração ou da circulação, ou se está grávida ou amamentando. O texto sobre dor ciática na gravidez detalha a medicação. Traga a lista completa dos seus remédios: anticoagulante, corticoide, antidepressivo, remédio para pressão ou um segundo anti-inflamatório mudam a segurança da prescrição. Os efeitos mais comuns são digestivos (indigestão, dor de estômago, náusea, vômito e diarreia), além de tontura, dor de cabeça e erupção na pele. Efeitos e interações
Pare o anti-inflamatório e procure atendimento imediato se aparecer sangue nas fezes ou no vômito, inclusive vômito escuro como borra de café, dor no peito, falta de ar súbita, perda repentina de força ou alteração da fala. Se o anti-inflamatório não aliviar a dor, avise o médico antes de continuar. Quando parar o anti-inflamatório
Na ciática, não prescrevo como rotina os gabapentinoides (gabapentina e pregabalina), outros antiepilépticos, corticoide por via oral ou benzodiazepínico, porque no uso habitual o dano pesa mais que o benefício. Na ciática crônica, não indico opioide. Remédios fora da rotina da ciática Gabapentinoides, benzodiazepínicos e opioides usados por muito tempo podem causar dependência. Riscos dessas classes A partir dos 65 anos, os benzodiazepínicos aumentam o risco de confusão, queda e fratura; em quem já caiu ou já teve fratura, opioides e antiepilépticos, entre eles os gabapentinoides, também podem prejudicar o equilíbrio e os reflexos e causar novas quedas. Risco de queda a partir dos 65 Opioide tomado junto com benzodiazepínico ou com gabapentinoide soma os efeitos de sedação: sonolência forte ou respiração lenta ou fraca pede atendimento imediato; ligue 192. Opioide com benzodiazepínico Opioide com gabapentinoide Quem já usa gabapentinoide, benzodiazepínico ou opioide para ciática não deve parar de uma vez, por causa dos problemas da retirada. Reveja com quem prescreveu o risco de continuar e o benefício obtido antes de mudar o esquema; se a decisão for suspender, a retirada é gradual e combinada com quem prescreveu.
Sintomas persistentes
Por volta de 6 semanas de tratamento, a consulta retoma a história, repete o exame clínico e revê o tratamento feito e a resposta; sinais de alerta não esperam esse prazo. Se a dor na perna ou a limitação não melhoram, o passo seguinte é ajustar a reabilitação, pedir exame de imagem se o resultado for mudar o tratamento, ou encaminhar ao ortopedista ou neurocirurgião de coluna. O encaminhamento não significa que a cirurgia está indicada. Seguimento da dor lombar
Cirurgia
A cirurgia programada para liberar a raiz (descompressão) é considerada quando a dor ou a função não melhoram com o tratamento sem cirurgia e a imagem corresponde aos sintomas da perna. Indicação de descompressão O exame neurológico precisa continuar apontando para a mesma raiz que a ressonância mostra comprimida. Dor só na lombar, sem sintomas na perna compatíveis com a raiz, não indica cirurgia de descompressão.
Quando os sintomas justificam a cirurgia, a discectomia (a cirurgia da hérnia de disco) traz mais alívio que o tratamento sem cirurgia; em quadros menos intensos, os dois caminhos podem ajudar. Discectomia e tratamento não cirúrgico A cirurgia beneficia mais a dor na perna do que a dor lombar. Associação Britânica de Cirurgiões de Coluna
Mesmo depois da descompressão, dormência ou fraqueza podem persistir. A decisão pesa, de um lado, a chance de aliviar a dor radicular e recuperar função; do outro, o pós-operatório e riscos como vazamento de líquido espinal, infecção, lesão da raiz e volta da hérnia ou dos sintomas. Pelos números gerais da associação britânica de cirurgiões de coluna para discectomia ou descompressão lombar, de 70% a 75% dos pacientes têm melhora importante da dor na perna, de 20% a 25% podem melhorar mas continuar com dor na perna, 5% podem não ter benefício e 1% pode ficar pior da dor. Depois da cirurgia de hérnia de disco, a hérnia volta em 7% a 15% dos casos em até 10 anos; são proporções de grupo, que não preveem o resultado de uma pessoa. Resultados da cirurgia lombar Quem decide a operação é você, com o cirurgião de coluna; contam também o que você ainda não consegue fazer, a evolução da força e a sua preferência.