Hérnia de disco L4-L5: sintomas, diagnóstico e tratamento
A hérnia de disco L4-L5 pode causar dor lombar e dor que desce pela perna, além de formigamento ou fraqueza, quando inflama ou comprime uma raiz nervosa. O diagnóstico combina sintomas, exame neurológico e imagem; a maioria das pessoas melhora sem cirurgia.
O laudo de ressonância, sozinho, não responde se a hérnia explica a dor. O nível, o lado e o território do nervo precisam coincidir com o exame. Remédios, reabilitação e, quando a dor persiste, infiltrações controlam os sintomas enquanto o material discal pode ser reabsorvido pelo organismo.2
O disco hernia quando seu centro atravessa o anel externo
Entre as vértebras lombares ficam os discos intervertebrais, estruturas que distribuem cargas durante caminhada, flexão e salto. Cada disco tem um anel fibroso externo, mais resistente, e um núcleo pulposo interno, rico em água e com consistência gelatinosa. Na hérnia, parte desse núcleo atravessa uma fissura ou uma região enfraquecida do anel.1,2
L4-L5 e L5-S1 são os níveis mais frequentemente acometidos. A degeneração relacionada à idade reduz a água e a flexibilidade do disco, favorecendo fissuras; levantamento de peso, torção ou trauma podem precipitar o deslocamento. Sobrepeso, tabagismo, trabalho repetitivo, longos períodos sentado e direção frequente aparecem como fatores associados, sem permitir atribuir a hérnia a um único gesto.1,2
A dor surge por dois mecanismos. Proteínas inflamatórias liberadas pelo núcleo irritam a raiz nervosa, enquanto o fragmento pode comprimi-la e reduzir sua irrigação. Separadamente, a pressão sobre o ligamento longitudinal posterior, que acompanha a parte posterior dos discos, produz dor lombar localizada.1
Uma hérnia pequena pode gerar dor intensa se houver inflamação importante da raiz. Uma hérnia grande pode provocar poucos sintomas quando não atinge o nervo. Por isso, o tamanho descrito no laudo não serve como medida direta da gravidade.1
A raiz L5 explica o trajeto típico da dor
Em L4-L5, uma hérnia posterolateral frequentemente atinge a raiz L5. A dor pode ir da nádega à face lateral da coxa e da perna, alcançando o dorso do pé e o hálux, o dedão. Também podem aparecer formigamento, dormência e dificuldade para levantar a ponta do pé ou estender o dedão. Em uma hérnia foraminal, que ocupa a saída do nervo, outra raiz pode ser acometida; a imagem precisa ser lida com essa distinção.
A ciática é uma dor que segue o trajeto de um nervo, em geral abaixo do joelho, com característica de choque, queimação ou pontada. Já uma dor restrita à lombar ou à nádega, sem sinais neurológicos, pode vir do disco, das articulações ou dos músculos. A radiculopatia, por sua vez, reúne sinais de disfunção da raiz, como perda de força, alteração de sensibilidade ou mudança de reflexo.1,2
A comparação com L5-S1 ajuda a localizar o problema. Nesse nível, o acometimento de S1 costuma produzir sintomas na panturrilha e na borda externa do pé, com dificuldade maior para ficar na ponta dos pés e possível redução do reflexo do tornozelo. Em L4-L5, a dificuldade para caminhar sobre os calcanhares chama atenção para a fraqueza da dorsiflexão associada a L5.2
A evolução nem sempre segue a imagem. Cerca de 90% das hérnias lombares melhoram espontaneamente em 6 a 12 semanas; pessoas sem sinais neurológicos podem se recuperar antes, às vezes em aproximadamente duas semanas. Episódios de dor durante esse período não indicam, por si sós, nova hérnia.1,2
Diagnóstico e exames
A consulta começa pelo mapa dos sintomas: onde a dor começa, até onde desce, quais movimentos a provocam e se existem dormência ou fraqueza. O médico testa a força dos pés e das pernas, a sensibilidade ao toque e os reflexos do joelho e do tornozelo. Caminhar sobre calcanhares e pontas ajuda a identificar déficits de dorsiflexão e flexão plantar, respectivamente; estender o hálux contra resistência fornece outra informação sobre L5.2
No teste da elevação da perna esticada, a pessoa fica deitada de costas enquanto o examinador eleva o membro com o joelho estendido. Dor que reproduz o sintoma e desce abaixo do joelho sugere irritação radicular por hérnia; apenas alongamento posterior da coxa não tem o mesmo significado. Um teste negativo não exclui o diagnóstico, sobretudo quando a apresentação é atípica.2
A ressonância magnética mostra discos, canal, forames e raízes, permitindo verificar se o fragmento toca ou desloca o nervo correspondente aos sintomas. Ela é especialmente útil diante de déficit neurológico, suspeita de outra doença ou persistência de sintomas quando uma infiltração ou cirurgia passa a ser discutida. Uma hérnia fora do território clínico pode ser apenas um achado incidental e não justifica, sozinha, um procedimento.2
| Termo | O que descreve | Quando importa |
|---|---|---|
| Abaulamento | Proeminência discal mais difusa | Não equivale automaticamente a hérnia sintomática |
| Protrusão | Material discal com base mais larga | Importa se coincidir com a raiz acometida |
| Extrusão | Fragmento mais projetado ou alongado | Pode haver contato ou deslocamento neural |
| Sequestro | Fragmento separado do disco | Localização e migração orientam a conduta |
| Estenose foraminal | Estreitamento da saída do nervo | Ajuda a explicar compressão da raiz |
“Desidratação discal” indica perda de água e integra o processo degenerativo; não informa se há irritação nervosa. “Contato com a raiz” descreve proximidade, enquanto “compressão” ou deslocamento sugere efeito mecânico maior, mas ainda exige confirmação clínica. Uma revisão clínica relata que, em até 99% dos casos, a hérnia não causa sintomas e só é descoberta em exames solicitados por outros motivos.1
A tomografia computadorizada detalha melhor osso, calcificações e estreitamento dos espaços, enquanto o disco e os nervos aparecem com menos contraste que na ressonância. Na mielografia por tomografia, contraste introduzido no canal ajuda a mostrar onde o saco dural ou as raízes estão comprimidos. Essas alternativas entram quando a ressonância não pode ser feita ou tolerada e um procedimento está sendo planejado.2
A radiografia não mostra diretamente o disco herniado, embora possa revelar redução do espaço discal, alterações ósseas ou outra causa para a dor. A eletroneuromiografia avalia a condução e a atividade elétrica dos nervos e músculos; sinais de desnervação apoiam lesão radicular, enquanto um padrão periférico sugere outra localização. Ela ajuda quando fraqueza ou dormência podem vir de um nervo do membro, mas não visualiza o fragmento e pode ser normal quando há apenas dor.
Exames de sangue não confirmam hérnia. Hemograma e marcadores inflamatórios entram quando febre, câncer ou outra suspeita clínica exige investigação de infecção, inflamação sistêmica ou doença que imite a ciática.
Remédios
Nenhum comprimido reposiciona o fragmento discal. Os remédios reduzem a dor e permitem sono, caminhada e reabilitação enquanto a inflamação diminui. Piora de força ou de sensibilidade pede nova consulta antes de qualquer troca de analgésico.
Ibuprofeno e naproxeno pertencem aos anti-inflamatórios não esteroides. Eles reduzem a produção de prostaglandinas, substâncias envolvidas na dor e na inflamação, e podem aliviar a dor lombar e o componente inflamatório da ciática.2 Quando funcionam, o efeito analgésico começa no mesmo dia; o benefício se mede pela dor e pela capacidade de se movimentar.
Esses anti-inflamatórios podem provocar gastrite, úlcera, sangramento digestivo, piora da função renal e aumento da pressão arterial. Anticoagulantes e antiagregantes aumentam o risco de sangramento; doença renal, cardiovascular ou digestiva prévia pede cautela com esses remédios. Se um deles já foi usado corretamente e falhou, associar outro anti-inflamatório aumenta o risco sem corrigir a compressão nervosa.
Paracetamol age predominantemente no sistema nervoso central e tem ação anti-inflamatória periférica pequena. Pode ser uma alternativa para dor lombar quando um anti-inflamatório não é adequado, com analgesia também iniciada no mesmo dia, mas não se espera que reduza diretamente a inflamação da raiz. Doença hepática e consumo relevante de álcool aumentam o risco de lesão do fígado; produtos combinados para gripe ou dor também podem conter paracetamol e gerar duplicidade inadvertida.
Ciclobenzaprina é um relaxante muscular de ação central, voltado ao espasmo e à contração protetora que acompanham algumas crises. A sedação pode aparecer antes de qualquer ganho funcional e limitar o uso, especialmente em idosos e em quem dirige ou opera máquinas. Boca seca e tontura são outros efeitos frequentes; glaucoma, retenção urinária e associação com outras substâncias sedativas merecem atenção.
Gabapentina e pregabalina modulam canais de cálcio relacionados à transmissão de sinais dolorosos. Por serem usadas em algumas dores neuropáticas, às vezes entram na ciática, mas dormência por compressão não é indicação automática. A resposta não é imediata; sonolência, tontura e inchaço podem levar à interrupção.
Insuficiência renal altera a segurança dos gabapentinoides, e opioides ou outros sedativos aumentam o risco de sedação. Espasmo favorece um relaxante muscular; dor em queimação com sinais de sensibilização pode pedir outra classe. Se a dor continua incapacitante apesar dos remédios, entram a reabilitação dirigida e a infiltração.
| Princípio ativo | Alvo principal | Limitação prática | Atenção especial |
|---|---|---|---|
| Ibuprofeno, naproxeno | Dor e inflamação | Não removem o fragmento | Estômago, rins e sangramento |
| Paracetamol | Analgesia central | Pouca ação anti-inflamatória | Fígado e duplicidade de produtos |
| Ciclobenzaprina | Espasmo muscular | Sonolência e boca seca | Idosos e outros sedativos |
| Gabapentina, pregabalina | Sinalização neuropática | Tontura e sedação | Rins e associações sedativas |
Fonte: AAOS, para a indicação dos AINEs.2
Reabilitação e exercícios
Na fase mais dolorosa, um ou dois dias de repouso relativo podem aliviar os sintomas, mas permanência maior na cama não é recomendada. Pausas ao longo do dia, evitação de períodos prolongados sentado e movimentos lentos de flexão e levantamento ajudam a retomar atividades sem transformar toda dor em sinal de dano.2
- Retomada: caminhadas curtas e pausas nas posições que aumentam a dor, observando a resposta da perna.
- Recuperação: exercícios de controle do tronco e de força de abdome, glúteos e região lombar.
- Progressão: aumento gradual quando os sintomas permanecem estáveis durante e depois da atividade.
A caminhada serve para recuperar tolerância à atividade sem impor flexão repetida da coluna. Quando a dor permanece no mesmo território e não aumenta nas horas seguintes, a distância pode progredir aos poucos. Se o sintoma passar a descer mais pela perna, chamado de piora distal, a distância volta a diminuir; fraqueza nova pede avaliação médica.
A ponte glútea trabalha os músculos do quadril com apoio dos pés e dos joelhos dobrados. Em posição deitada, a pessoa estabiliza suavemente o abdome e eleva a pelve sem arquear a lombar. A progressão ocorre quando o movimento deixa de provocar dor lombar relevante ou irradiação; dor abaixo do joelho durante o exercício indica que essa versão não está sendo tolerada.
O exercício em quatro apoios, conhecido como bird dog, treina controle do tronco enquanto braços e pernas se movem. Pode começar com o deslizamento de apenas um membro e evoluir para a extensão do braço oposto à perna, mantendo a pelve estável. Perda de controle, dor que se desloca para o pé ou piora neurológica são sinais para interromper o exercício.
Se um programa anterior com o fisioterapeuta não trouxe ganho e a dor continua descendo pela perna, mesmo com boa tolerância ao trabalho de tronco, pode faltar outra direção de exercícios ou outro tratamento. Numa revisão de 18 estudos com 2.699 pessoas com ciática, a fisioterapia não teve diferença consistente em dor ou incapacidade frente aos controles; contra intervenção mínima, foi melhor para a dor no longo prazo.5
No Pilates, molas e aparelhos permitem graduar carga, mas flexões profundas, torções forçadas e exercícios que reproduzem a ciática precisam ser adaptados. O RPG trabalha cadeias musculares e postura; alongamentos intensos da parte posterior da perna também podem tensionar o nervo irritado. Nenhum dos dois mostrou vantagem sobre outros exercícios nesta hérnia.
Se a dor se tornar persistente, entender que sensibilidade nervosa não equivale a novo deslocamento do disco reduz o medo de se movimentar. Terapia cognitivo-comportamental e terapia de aceitação e compromisso podem trabalhar sono, evitação de atividades e estratégias de enfrentamento; isso não significa que a dor seja imaginária.
Procedimentos
Antes de qualquer procedimento com agulha ou corrente elétrica, a triagem inclui anticoagulantes, gestação, infecção na pele, alergias e implantes como marca-passo.
Infiltração epidural
Na infiltração epidural, um corticosteroide, às vezes associado a anestésico local, é depositado ao redor das estruturas nervosas para reduzir inflamação. A pessoa fica posicionada conforme a via escolhida, a pele recebe antissepsia e a agulha avança com orientação de imagem. Pode haver pressão ou desconforto passageiro; o procedimento é ambulatorial.
A AAOS descreve benefício em muitas pessoas que não melhoraram após pelo menos seis semanas de tratamento não cirúrgico. Na média dos estudos, porém, a vantagem sobre o placebo é modesta e de curto prazo. A revisão Cochrane resumida pela AAFP reuniu 25 estudos e 2.470 participantes: entre duas semanas e três meses, a injeção com corticosteroide superou a injeção de placebo em 4,93 pontos para dor na perna e 4,18 pontos para incapacidade, ambos em escalas de 0 a 100. Depois de três meses, não houve benefício adicional demonstrado, e o alívio extra pode ser pequeno demais para o paciente perceber.2,3
Alívio restrito às primeiras horas pode refletir o anestésico local e não prevê o efeito anti-inflamatório posterior. Sem ganho para dormir, caminhar ou participar da reabilitação, a injeção não se repete automaticamente. Um bloqueio que reduz a dor apoia a participação daquela estrutura, mas não prova sozinho a origem, porque o anestésico também pode aliviar outras fontes próximas.
Efeitos adversos menores não foram mais frequentes que com placebo. Foram relatados eventos neurológicos raros e graves, incluindo perda visual, acidente vascular cerebral, paralisia e morte. Infiltração nos três meses anteriores a uma cirurgia também pode aumentar ligeiramente o risco de infecção.2,3
Acupuntura e eletroacupuntura
Com a pessoa deitada de bruços ou de lado, agulhas finas podem ser inseridas na musculatura lombar e glútea e ao longo da região da perna relacionada aos sintomas. O mecanismo proposto envolve modulação de vias dolorosas e resposta dos tecidos locais. A inserção pode causar pequena picada, peso ou distensão.
Na eletroacupuntura, um aparelho aplica corrente entre agulhas, produzindo pulsação ou contração leve. O benefício nesta hérnia não está estabelecido.
A acupuntura pode entrar quando dor e espasmo limitam as atividades. Sangramento, hematoma, dor temporária e infecção são riscos possíveis; desmaio por reação vasovagal também pode ocorrer.
Agulhamento seco
O agulhamento seco usa uma agulha fina, sem injetar medicamento, em pontos-gatilho de músculos como glúteos e paravertebrais. A pessoa permanece deitada na posição que expõe o músculo, e a banda tensionada é localizada pela palpação. Pode ocorrer uma resposta local de contração seguida de sensibilidade temporária.
O agulhamento entra para reduzir espasmo e facilitar exercício quando o espasmo permanece após a melhora da crise. Dor que continua seguindo o trajeto de L5, fraqueza ou dormência não são corrigidas pelo agulhamento muscular; hematoma, sangramento, infecção e reação vasovagal integram os riscos.
Laser e PENS
O laser de alta intensidade aplica luz sobre a pele da região dolorosa, com a pessoa sentada ou deitada e uso de proteção ocular. O aplicador percorre a área definida, e o aquecimento precisa permanecer confortável. O mecanismo proposto envolve efeitos térmicos e modulação de processos celulares ligados à dor; queimadura e exposição ocular são riscos próprios.
O laser pode ser testado quando a dor lombar e muscular limita o exercício; nada indica que reduza a hérnia ou a compressão. Seu efeito na hérnia L4-L5 não foi medido.
No PENS, ou estimulação elétrica percutânea de nervo, agulhas finas conduzem corrente próxima a estruturas neurais periféricas selecionadas, com a pessoa deitada e a pele previamente antisseptizada. A sensação esperada é de pulsação, vibração ou contração leve. O mecanismo proposto é a modulação da transmissão dolorosa.
O PENS pode entrar quando a dor tem característica neuropática, para facilitar movimento e sono. Sangramento, infecção e desconforto local são possíveis. Seu efeito na hérnia L4-L5 também não foi medido.
Quando entra a cirurgia
A microdiscectomia remove, por pequena incisão e geralmente com microscópio, a parte herniada e os fragmentos que pressionam o nervo. A discectomia endoscópica usa uma câmera em tubo fino. A cirurgia entra diante de fraqueza progressiva, dificuldade para caminhar ou emergência neurológica; também pode entrar quando dor incapacitante persiste apesar do tratamento e a ressonância confirma um alvo cirúrgico.2,4
Fonte: BMJ Group; redução média da dor na perna em escala de 0 a 100, metanálise de ensaios.4
Na revisão reunida pelo BMJ, a discectomia produziu alívio mais rápido da dor na perna, mas a vantagem sobre o tratamento não cirúrgico se tornou pequena no médio prazo e mínima depois de 12 meses. Os efeitos sobre incapacidade foram pequenos, negligenciáveis ou ausentes conforme o período, e os eventos adversos foram semelhantes entre cirurgia e tratamento não cirúrgico.4
O alívio tende a ser maior para a dor na perna do que para a lombar. Dor, força e sensibilidade podem se recuperar em velocidades diferentes. Os riscos incluem infecção, lesão neural, abertura da membrana que envolve os nervos, hematoma e nova hérnia; com ou sem cirurgia, a recorrência ao longo da vida foi estimada em 20% a 25%.2
Sinais que exigem atendimento rápido
Autor
Dr. Marcus Yu Bin Pai
Médico fisiatra em São Paulo e acupunturista, área de atuação em Dor · CRM-SP 158.074 · RQE 65523, 65524 e 655241
Residência em Fisiatria e doutorado na USP. Professor convidado da pós-graduação em Dor do Hospital das Clínicas da USP. Preside o Comitê de Acupuntura da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor.
Formação e publicações →
Clínica Dr. Hong Jin Pai
Consulta com o fisiatra no Jardim Paulista
Dr. Marcus Yu Bin Pai · CRM-SP 158.074
Alameda Jaú, 687 · Jardim Paulista, São Paulo
- Härtl R. Spine-health. Lumbar Herniated Disc: What You Should Know. Sem data. https://www.spine-health.com/conditions/herniated-disc/lumbar-herniated-disc
- American Academy of Orthopaedic Surgeons. Herniated Disk in the Lower Back. Sem data. https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases--conditions/herniated-disk-in-the-lower-back/
- Williams AL, Leggit JC. American Family Physician. Epidural Corticosteroid Injections for Lumbosacral Radicular Pain. 2021. https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2021/0401/p405.html
- BMJ Group. Surgery for sciatica reduces leg pain and disability for some people, but benefits are short-lived. 2023. https://bmjgroup.com/?p=192
- Dove L, Jones G, Kelsey LA, Cairns MC, Schmid AB. How effective are physiotherapy interventions in treating people with sciatica? A systematic review and meta-analysis. 2023; registro Oxford Health ORKA. https://oxfordhealth.nhs.uk/orka/title/how-effective-are-physiotherapy-interventions-in-treating-people-with-sciatica-a-systematic-review-and-meta-analysis/