O mais comum é que a dor no meio das costas venha dos músculos ao redor das escápulas, das articulações entre as costelas e as vértebras ou da própria coluna torácica. Essa dor se comporta como dor mecânica: fica bem localizada, muda quando você gira o tronco, levanta os braços, respira fundo ou carrega peso, e o exame reproduz a dor que você já conhece. Nesses casos, o tratamento é reabilitação ativa, dirigida à região que o exame aponta.
Dor em faixa ao redor do tórax, com queimação ou alteração da sensibilidade na pele, aponta para um nervo intercostal. Fraqueza ou marcha instável levam a investigação para a raiz nervosa ou a medula. Preocupe-se quando a dor vier com pressão ou aperto no peito, falta de ar, suor frio, náusea, sensação de desmaio ou febre, ou depois de uma queda: esses sinais pedem atendimento rápido.
Origem provável da dor no meio das costas
| Origem | Como a dor costuma se comportar |
|---|---|
| Músculos ao redor da escápula | Muda com o movimento do ombro e com o gesto que a provoca |
| Costela ou articulação costovertebral | Ponto localizado que piora com pressão, rotação, respiração profunda ou tosse |
| Coluna torácica | Dor central ou ao lado da coluna que muda com flexão, extensão ou rotação |
| Nervo intercostal ou raiz torácica | Faixa de queimação, choque ou dormência na pele |
| Coração, pulmão, aorta ou abdome | Vem com falta de ar, febre, pressão ao esforço ou sintomas abdominais e não muda com o movimento |
Escápulas, costelas e coluna torácica
Dor no meio das costas pode surgir da coluna torácica, articulações das costelas, músculos escapulares, parede do tórax, nervos intercostais ou estruturas viscerais. Quando a origem é musculoesquelética, examino três regiões: os músculos que prendem a escápula ao tronco, as articulações entre costelas e vértebras e a própria coluna torácica. O movimento que reproduz a dor é o que separa uma da outra.
Dor ao redor da escápula
Essa dor fica em volta da escápula ou entre ela e a coluna e costuma mudar com o movimento do ombro. Uma alteração visual do movimento da escápula é um achado funcional; a manobra que corrige a escápula mostra se o sintoma do ombro muda naquele exame.
Na consulta, comparo o gesto que provoca a dor com os movimentos do ombro e do pescoço. Se o ombro domina o quadro, o exame segue pelo ombro. Se o pescoço reproduz a dor e ela desce para o braço, a investigação vai para a coluna cervical e a raiz nervosa. Quando nenhuma dessas relações aparece, sigo procurando a origem antes de atribuir a dor aos músculos.
Dor na costela e na articulação costovertebral
Dor num ponto sobre uma costela ou junção costovertebral, que volta com pressão local, rotação do tronco, inspiração profunda ou tosse, aponta para a parede do tórax quando não há sinal respiratório ou sistêmico. A articulação costovertebral, onde a costela se prende à vértebra, costuma produzir um ponto doloroso perto da coluna e pode referir dor para a lateral ou a frente do tórax.
Respiração, tosse e rotação também podem piorar doenças que não vêm da parede torácica. Por isso, falta de ar, febre ou mal-estar pesam mais do que a dor ao toque e levam o exame para o pulmão ou para uma causa sistêmica. Depois de trauma, ou em quem tem osso frágil, dor óssea localizada sugere fratura.
Nervo intercostal
Dor em faixa ao longo de um espaço entre as costelas, com queimação, choque, dormência ou alodinia (dor ao toque leve), aponta mais para o nervo intercostal ou a raiz torácica do que para a articulação ou o músculo. Tosse, espirro, respiração e rotação também podem piorar essa dor, mas a pele dormente ou sensível ao toque e o desenho em faixa pedem primeiro o exame neurológico. Cirurgia torácica, herpes-zóster e trauma são antecedentes que sempre pergunto.
Dor na coluna torácica
Dor central ou paravertebral (ao lado da coluna) que reaparece com flexão, extensão ou rotação do tronco e com o mesmo gesto repetido aponta para uma dor mecânica da coluna torácica. No exame, comparo as direções e observo se sentar, girar, levantar peso ou estender o tronco reproduz a dor habitual. Coluna, costelas, músculos, ombro e pescoço entram juntos no exame, porque a dor referida atravessa essas regiões.
O resultado dos testes de mobilidade torácica varia de um examinador para outro, conforme o método usado. Por isso, dou mais peso à dor que o movimento reproduz do que a um grau isolado de rigidez.
Causas torácicas e viscerais
Quando a dor é profunda e não muda com o braço, o tronco, a costela ou a palpação, desconfio de outra origem e examino primeiro o órgão suspeito.
Coração. Pressão, aperto ou desconforto no peito, ombros, braços, pescoço, costas, abdome superior ou mandíbula, assim como falta de ar ou cansaço, podem ser a forma como o coração manifesta falta de sangue, o chamado equivalente anginoso, e exigem avaliação de emergência quando surgem de forma aguda. Desconforto torácico com falta de ar, suor frio, náusea ou sensação de desmaio aumenta a suspeita de infarto.
Aorta. Dor abrupta e muito intensa no peito, entre as escápulas ou no abdome superior, máxima desde o início, levanta suspeita de síndrome aórtica aguda. Trata-se de uma lesão súbita da parede da aorta. Diferença de pulso ou pressão entre membros, novo déficit neurológico, desmaio, pressão baixa ou choque reforçam a emergência. Mesmo que as costas doam ao toque, a aorta é investigada primeiro.
Pulmão. Falta de ar súbita, dor no peito que piora ao respirar, tosse com sangue, tontura intensa ou desmaio formam um padrão de possível embolia pulmonar e exigem emergência. A embolia é um coágulo que obstrui uma artéria do pulmão, e o diagnóstico é feito com exames no serviço de emergência.
Abdome superior. Dor intensa e persistente no epigástrio (a boca do estômago) ou abdome superior que irradia para o dorso, especialmente com náuseas ou vômitos, aponta para uma causa abdominal, como a pancreatite aguda, e precisa de avaliação médica antes de qualquer exercício. Exame físico, dosagem de enzimas e imagem definem a causa.
Sinais de alerta
Sinais cardíacos, pulmonares, aórticos ou neurológicos agudos pedem ida direta a um pronto-socorro hospitalar; se o transporte próprio não for seguro, ligue 192. Reação grave ao anti-inflamatório segue a mesma regra.
Queda ou trauma. Depois de uma queda ou pancada forte, dormência ou fraqueza novas exigem proteção da coluna e investigação em emergência. O mesmo vale para deformidade nova, dor óssea na linha média da coluna, formigamento e dor ou sintoma neurológico ao tentar ficar em pé ou caminhar. Com esses sinais, não mexa a coluna para testar se a dor passa e chame uma ambulância. Queda com dor forte ou suspeita de fratura, sem sinais de lesão da coluna, pode ser avaliada num pronto atendimento 24 horas. Comece por ele; se for preciso, você segue de lá para o hospital.
Febre. Dor nova ou em piora no meio das costas com febre, infecção na corrente sanguínea ou endocardite (infecção nas válvulas do coração) levanta suspeita de infecção nas vértebras. Mesmo com a pessoa estável, esse quadro pede exame presencial no mesmo dia, sem esperar resposta a exercício ou analgésico. Se não conseguir um médico a tempo, vá ao mesmo serviço. Instabilidade circulatória, sepse, choque séptico ou sintomas neurológicos graves ou em piora junto dessa suspeita exigem avaliação hospitalar imediata. Nesses casos, se não houver como chegar com segurança, chame uma ambulância.
Sinais neurológicos. Fraqueza ou dormência súbita de um lado do corpo, assimetria do rosto ou alteração súbita da fala, da visão ou do equilíbrio sugerem acidente vascular cerebral (AVC) e pedem atendimento imediato. Fraqueza simétrica que progride rapidamente exige avaliação neurológica em poucas horas, incluindo função respiratória e de deglutição.
Marcha que piora em dias ou semanas exige avaliação neurológica acelerada; faixa de alteração da sensibilidade no tronco, pernas rígidas e reflexos exaltados reforçam a suspeita de comprometimento da medula (mielopatia). Se você ainda anda com segurança e não há piora rápida de força, respiração ou deglutição, marque essa avaliação com prioridade, nos próximos dias; se deixar de conseguir andar, vá ao hospital.
Exame físico
Quando há qualquer dúvida sistêmica, começo pelos sinais vitais, pela aparência geral e pela respiração. Ausculta do coração e dos pulmões, pulsos, abdome e pele podem vir antes do exame da coluna. Uma erupção em faixa na pele, um braço inchado ou dor à palpação do abdome mudam a investigação.
Dor ao toque, dor que o movimento reproduz e uma história mecânica podem conviver com uma doença grave de um órgão; por isso, escolho os exames pela suspeita e pelo estado clínico de cada pessoa. Comparo palpação, movimento da coluna e dos ombros, respiração e tosse, e peço o gesto que provocou o quadro.
O exame neurológico inclui força, sensibilidade, reflexos, coordenação, marcha e equilíbrio. O ponto do tronco em que a sensibilidade muda ajuda a localizar a raiz ou o nível da medula.
Exame conforme a origem da dor no meio das costas
| Exame | Origem investigada | O que procuro |
|---|---|---|
| Sinais vitais e respiração | Coração e pulmão | Instabilidade que passa à frente da coluna |
| Ombro, pescoço e gesto que dói | Músculos ao redor da escápula | Se o ombro ou o pescoço reproduzem a dor |
| Pressão, rotação, inspiração e tosse | Costela e articulação costovertebral | Ponto focal que reproduz a dor conhecida |
| Flexão, extensão e rotação | Coluna torácica | Direção que reproduz a dor central ou ao lado da coluna |
| Sensibilidade, força, reflexos e marcha | Raiz, nervo ou medula | Faixa de dormência, fraqueza ou reflexos exaltados |
Exames de imagem
Dor aguda na coluna torácica sem trauma, radiculopatia, mielopatia ou outro sinal de alerta geralmente não precisa de imagem inicial. Radiculopatia é a irritação de uma raiz nervosa. Uma radiografia feita cedo pode mostrar desgaste antigo sem relação com a crise atual.
Trauma, osteoporose, idade avançada ou uso prolongado de corticosteroide aumentam a necessidade de investigar fratura; suspeita de câncer, infecção ou imunossupressão e sinais de mielopatia também justificam imagem precoce. A radiografia entra no trauma, na suspeita de fratura e na deformidade. A tomografia detalha osso e tórax e serve tanto no trauma quanto na suspeita de doença de um órgão do tórax.
Com sinais de radiculopatia ou mielopatia, o exame inicial indicado é a ressonância sem contraste da coluna torácica. Ela mostra a medula e as raízes no nível que o exame neurológico apontou. O contraste entra quando a suspeita é infecção ou tumor, ou quando já houve cirurgia na região.
Quando a suspeita recai sobre um órgão do tórax ou do abdome, os exames são outros: eletrocardiograma, marcadores cardíacos, angiotomografia, radiografia de tórax, ultrassom e exames de sangue, escolhidos pela suspeita, pela estabilidade da pessoa e pelo tempo de evolução.
Imagem na dor do meio das costas
Sem exame de imagem no início
Radiografia ou tomografia
Ressonância torácica sem contraste
Exames do órgão suspeito, com a pressa que o quadro pede
Tratamento musculoesquelético
Afastadas as causas viscerais, a infecção, a fratura e o déficit neurológico, trato a região que o exame apontou. A base é reabilitação ativa, com exercício dirigido ao movimento que reproduz a dor, e uma meta funcional clara: respirar fundo, girar o tronco, levantar os braços, trabalhar sentado ou dormir melhor.
Reabilitação escapular
Quando mexer o ombro ou reposicionar a escápula muda a dor que você conhece, é esse movimento que guia a reabilitação. Serve para quem sente a limitação ao elevar o braço, alcançar objetos, fazer força ou sustentar o braço, sem sinal sistêmico ou neurológico. O trabalho é de controle da escápula e resistência durante a elevação e o alcance, com carga que aumenta aos poucos.
Reabilitação da costela e da parede torácica
Na dor num ponto da costela, a reabilitação parte da respiração, da rotação e do gesto que reproduzem essa dor. A meta é concreta: inspirar fundo, tossir, girar o tronco, levantar peso ou dormir com menos dor. Os exercícios combinam respiração profunda e rotação do tronco e progridem em amplitude, repetições e carga, sempre com a respiração confortável.
Reabilitação da coluna torácica
Na dor central ou ao lado da coluna, começo pela direção do movimento que reproduz a dor, flexão, extensão ou rotação, e depois acrescento força e resistência do tronco. A meta é aguentar mais tempo sentado, girar o tronco e carregar peso com menos dor.
Reabilitação conforme a origem da dor dorsal
| Origem | O que trabalhamos |
|---|---|
| Escápula | Controle da escápula e resistência ao elevar, alcançar e sustentar o braço |
| Costela e parede torácica | Respiração profunda, rotação do tronco e carga progressiva com respiração confortável |
| Coluna torácica | Direção do movimento que reproduz a dor, depois força e resistência do tronco |
Anti-inflamatório na dor costal
Na dor aguda e localizada da parede torácica, depois de afastar as outras causas, posso indicar um anti-inflamatório oral. O objetivo é aliviar a dor o suficiente para que a respiração profunda, a rotação e o exercício avancem. A dose é a menor possível, pelo menor tempo necessário, e você não deve começar o remédio nem combiná-lo com outro anti-inflamatório sem orientação médica.
Antes de prescrever, reviso os remédios em uso e pergunto por sangramento digestivo ou úlcera, doença dos rins, do fígado, do coração ou dos vasos, pressão alta, insuficiência cardíaca, asma ou alergia a anti-inflamatório, fragilidade e gestação. Na lista, confiro em especial anticoagulantes, antiagregantes, corticosteroides, alguns antidepressivos e outro anti-inflamatório já em uso.
Sangue no vômito, fezes pretas, dor no peito com falta de ar, fraqueza de um lado do corpo, fala enrolada, bolhas ou descamação na pele e inchaço no rosto ou na garganta são alertas graves durante o uso: pare o anti-inflamatório e procure atendimento imediato. Se a urina diminuir muito ou surgir inchaço intenso durante o uso, suspenda o remédio e seja examinado no mesmo dia. A partir de 20 semanas de gestação, não se usa anti-inflamatório sem uma decisão obstétrica específica.
Dor persistente
Se a melhora não vem, se a recuperação piora ou se surgem falta de ar, dor abdominal, faixa de dormência, fraqueza ou alteração da marcha, interrompo o tratamento musculoesquelético e volto à investigação. Nessa revisão, confiro se o diagnóstico ainda é musculoesquelético, se a carga realmente progrediu, se uma doença do pescoço ou do ombro está projetando dor para as costas e se surgiu indicação de imagem.