Ácido hialurônico no ombro com artrose: indicação e resultado esperado
A infiltração de ácido hialurônico pode aliviar a dor da artrose glenoumeral por semanas ou meses em algumas pessoas, mas a resposta é imprevisível e a cartilagem não se regenera. No ombro, os resultados são mais fracos e contraditórios que no joelho: a diretriz da Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos (AAOS) concluiu que não há benefício, enquanto análises posteriores trouxeram resultados divergentes.1,4,5
O tratamento só faz sentido quando a articulação entre a cabeça do úmero e a escápula é realmente a origem da dor. Dor no manguito rotador, na bursa ou na articulação acromioclavicular pede outro tratamento, mesmo quando a radiografia também mostra desgaste.
A artrose glenoumeral produz dor profunda e rigidez
A articulação glenoumeral funciona como uma esfera apoiada numa cavidade rasa. A cartilagem permite o deslizamento da cabeça do úmero sobre a glenoide, enquanto o manguito rotador, conjunto de músculos e tendões, mantém essa esfera centralizada durante o movimento.2
Na artrose, a cartilagem fica irregular e o espaço entre os ossos diminui. O atrito, a inflamação da membrana sinovial e as alterações ósseas participam da dor; nenhum medicamento ou lubrificante injetável reconstrói a superfície perdida.1,2
O líquido sinovial é o fluido que lubrifica e amortece a articulação. Um de seus componentes é o ácido hialurônico, responsável por parte de sua viscosidade; quando esse fluido fica menos espesso, o deslizamento perde eficiência.1
A dor glenoumeral costuma ser profunda, na lateral ou na parte posterior do ombro, e piora com atividade. Elevar o braço, pentear o cabelo e alcançar uma prateleira ficam difíceis; com a progressão, podem surgir dor noturna e crepitação, sensação ou ruído de atrito durante o movimento.2
Já a artrose acromioclavicular provoca dor mais no alto do ombro, onde a clavícula encontra o acrômio. Esse desgaste aparece com frequência na radiografia sem causar sintomas, enquanto a artrose glenoumeral tende a ser sintomática.2
Exame do ombro
O médico compara os movimentos ativos, feitos pelo próprio paciente, com os passivos, conduzidos pelo examinador. Limitação global nas duas formas, sobretudo com dor no fim do arco e crepitação profunda, apoia comprometimento articular ou capsular; dificuldade principalmente ativa, com movimento passivo preservado, dirige a atenção para tendões e músculos.2
O teste de Jobe, realizado com o braço elevado e resistência contra o movimento, ajuda a avaliar o tendão supraespinhal. Dor sem perda importante de força pode indicar irritação, enquanto fraqueza nova ou progressiva pede investigação de lesão do manguito ou de origem neurológica.
O arco doloroso, quando a dor aparece numa faixa da elevação do braço, sugere sobrecarga das estruturas subacromiais, como tendões e bursa. Na adução horizontal cruzada, o examinador aproxima o braço do peito; dor bem localizada no alto do ombro aponta para a articulação acromioclavicular. Nenhum desses testes identifica sozinho a estrutura lesionada.
A palpação procura pontos dolorosos, atrofia muscular e sinais de cirurgias ou lesões anteriores. Dor difusa em várias articulações, sobretudo dos dois lados, também faz considerar artrite inflamatória, como a artrite reumatoide, em vez de artrose isolada.2
Radiografia, ultrassom e ressonância
A radiografia simples é o exame inicial para diferenciar formas de artrite. Ela mostra o estreitamento do espaço articular, alterações ósseas e osteófitos, que são projeções ósseas formadas nas bordas da articulação.2
No laudo, “pinçamento do espaço glenoumeral” significa perda da folga ocupada pela cartilagem. “Esclerose subcondral” descreve osso mais denso sob essa cartilagem; “cistos subcondrais” são cavidades ósseas associadas à degeneração. Quanto mais extensas essas alterações, maior o desgaste estrutural, mas uma radiografia alterada ainda pode coexistir com dor originada nos músculos ou tendões.2
O ultrassom ajuda a examinar manguito rotador, bursa e líquido articular, além de guiar agulhas; o desgaste ósseo se gradua na radiografia. A ressonância magnética entra quando há dúvida sobre ruptura extensa do manguito, necrose avascular da cabeça do úmero ou outra alteração que modifique o tratamento; a tomografia pode detalhar perda óssea no planejamento de prótese.
| Exame | O que mostra | Achado relevante | O que muda |
|---|---|---|---|
| Radiografia | Ossos e espaço articular | Pinçamento e osteófitos | Confirma desgaste e ajuda a graduar artrose |
| Ultrassom | Tendões, bursa e líquido | Tendinopatia ou ruptura | Redireciona o tratamento para fora da cartilagem |
| Ressonância | Tecidos moles e medula óssea | Ruptura extensa ou necrose | Altera reabilitação ou planejamento cirúrgico |
| Anestésico articular | Resposta temporária da dor | Alívio logo após a injeção | Apoia origem intra-articular dos sintomas |
Fonte: AAOS.
A injeção de anestésico local dentro da articulação funciona como teste terapêutico. Alívio temporário apoia a participação da articulação, mas também pode ocorrer em sinovite e outras doenças intra-articulares; ausência completa de alívio pede investigação de outras causas.2
Remédios
O paracetamol reduz os sinais de dor que chegam ao cérebro e pode facilitar o movimento em quadros leves ou moderados. Ele não trata diretamente a inflamação articular; uso prolongado ou quantidades excessivas aumentam o risco de lesão hepática, especialmente em quem já tem doença do fígado ou consome outras formulações que também contêm paracetamol.1
Ibuprofeno e naproxeno pertencem aos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), medicamentos que reduzem inflamação, dor e rigidez. O ácido acetilsalicílico também integra essa classe. Eles podem irritar o estômago e provocar sangramento digestivo, além de elevar a pressão arterial e prejudicar os rins, principalmente com uso prolongado.1,2,3
Úlcera prévia, doença renal, hipertensão difícil de controlar e uso de anticoagulantes pesam contra os AINEs. A AAOS orienta ingestão com alimentos para reduzir irritação gástrica e cautela com anti-inflamatórios em quem tem úlcera ou usa medicamentos que afinam o sangue; comer junto não elimina o risco de sangramento.2
O celecoxibe, um AINE com maior seletividade para a enzima COX-2, é uma alternativa de prescrição dentro da mesma classe. Essa característica pode reduzir a agressão à mucosa gástrica em comparação com alguns AINEs não seletivos, mas não elimina os riscos cardiovasculares e renais.3
Na prática, o paracetamol evita os efeitos gastrointestinais e renais dos AINEs, mas oferece menos ação anti-inflamatória e traz o limite hepático. Os AINEs fazem mais sentido quando a inflamação contribui para a dor e não há contraindicação relevante.1
Durante uso repetido ou prolongado de AINEs, pressão arterial, sintomas digestivos e função renal são acompanhados. O benefício útil aparece quando o remédio permite dormir ou movimentar melhor o braço. Se a dor diminui pouco e a limitação permanece, trocar repetidamente de analgésico ajuda menos que identificar a estrutura dolorosa e partir para reabilitação ou infiltração.
Geis e cremes analgésicos aplicados sobre o ombro causam menos irritação gástrica que os medicamentos orais. Sua penetração, porém, pode ser insuficiente para a dor profunda da artrose glenoumeral; eles tendem a ter utilidade maior quando também existe dor superficial nos tecidos ao redor.3 Nenhum desses remédios, oral ou tópico, foi estudado especificamente na artrose do ombro.1,3
| Princípio ativo ou classe | Ação principal | Limite relevante | Situação relevante |
|---|---|---|---|
| Paracetamol | Bloqueia sinais de dor | Risco hepático no uso prolongado | Doença do fígado ou produtos combinados |
| Ibuprofeno e naproxeno | Reduzem dor e inflamação | Estômago, rins e pressão arterial | Úlcera, doença renal ou anticoagulante |
| Celecoxibe | Inibe preferencialmente a COX-2 | Riscos cardiovascular e renal persistem | Quando um AINE de prescrição é considerado |
| Analgésicos tópicos | Agem sobre a região aplicada | Menor alcance na dor profunda | Dor superficial associada |
Fonte: NYU Langone Health, AAOS e Arthritis-health.
Opioides não entram como tratamento rotineiro e prolongado da artrose glenoumeral. Glucosamina e condroitina também não têm benefício estabelecido e podem interagir com outros medicamentos.2,4
Reabilitação
A fisioterapia começa por recuperar mobilidade e flexibilidade; os exercícios de força entram depois que os movimentos iniciais são realizados sem dor. Músculos mais fortes ajudam a sustentar e centralizar o ombro, enquanto uma amplitude menos restrita pode diminuir a rigidez durante as atividades diárias.1
A progressão precisa ser lenta. Alongamentos agressivos para “ganhar amplitude” podem piorar a irritação de uma articulação já dolorosa; desconforto leve no início do exercício difere de dor aguda, forte ou progressiva, que sinaliza necessidade de interromper o estímulo.3
Mobilização assistida com bastão. Deitado ou sentado, a pessoa segura um bastão com as duas mãos e deixa o braço menos doloroso ajudar o outro na elevação, sem empurrar o fim do movimento. O objetivo é recuperar o arco útil sem exigir força do ombro doloroso; quando esse gesto fica confortável e não piora a dor nas horas seguintes, o fisioterapeuta reduz a ajuda. Dor crescente ou perda de amplitude indica que a progressão foi precoce.
Contração isométrica do manguito. Com o cotovelo junto ao corpo e dobrado, a pessoa pressiona suavemente a mão contra uma parede sem deixar o ombro se deslocar. O exercício recruta os rotadores sem exigir grande movimento articular; a passagem para faixa elástica leve ocorre quando a contração e as atividades básicas deixam de provocar dor importante. Fraqueza nova ou sensação de deslocamento pede reavaliação antes de qualquer aumento de carga.
Controle da escápula. Sentado, com os braços soltos, a pessoa aproxima discretamente as escápulas e evita elevar os ombros. O objetivo é melhorar o apoio do membro superior antes de exercícios com maior amplitude.
- Mobilidade primeiro Movimentos assistidos, sem forçar o limite doloroso.
- Força sem deslocamento Contrações isométricas do manguito e controle escapular.
- Resistência gradual Faixa leve quando os exercícios iniciais ficam confortáveis.
- Limite Dor aguda, rigidez crescente ou perda de força interrompem a progressão.
A NYU Langone descreve períodos de fisioterapia de quatro a oito semanas. Persistência de dor noturna e limitação funcional nesse período leva a procurar outro diagnóstico e outras opções, em vez de intensificar os alongamentos.1 A AAOS considera que a fisioterapia pode ajudar pacientes selecionados.4
Calor úmido pode afrouxar temporariamente a rigidez antes das atividades. Compressa fria por 15 a 20 minutos depois do exercício pode reduzir dor e inchaço, sempre com proteção da pele.2,3
Ácido hialurônico e os outros tratamentos da clínica
Antes de qualquer agulha, a equipe verifica anticoagulantes, alergias, gestação, infecção na pele ou na articulação e outras condições que alterem o risco; a corrente elétrica da eletroacupuntura pede também a triagem de marca-passo e outros implantes.
Infiltração de ácido hialurônico
Na viscossuplementação, o produto, geralmente produzido em laboratório, é injetado no líquido sinovial para aumentar sua viscosidade e facilitar o deslizamento articular. Esse mecanismo pode aliviar a dor, mas não interrompe o desgaste.1
A pessoa fica com o braço apoiado enquanto o médico localiza a articulação por ultrassom e conduz a agulha até o espaço glenoumeral. A picada pode causar ardência ou pressão breve. O ultrassom mostra os tecidos em tempo real e ajuda a evitar que o produto seja depositado fora da articulação.1,3
Um estudo brasileiro com 70 pessoas comparou uma aplicação de hylan G-F 20 a uma infiltração de triancinolona; outro serviço descreve o limite de uma aplicação de ácido hialurônico por ano. Não há esquema único para o ombro.1,5
Depois da injeção, a maioria volta para casa em uma ou duas horas. O local pode ficar inchado ou sensível por um ou dois dias; além dessas reações, qualquer perfuração articular carrega risco de sangramento e infecção, embora a NYU descreva efeitos adversos do ácido hialurônico como raros.1
O ácido hialurônico é uma opção quando a artrose glenoumeral foi confirmada e os sintomas persistem apesar de analgesia e reabilitação. Se a dor vier da bursa, do manguito ou da articulação acromioclavicular, depositar o produto na glenoumeral não atingirá a origem principal. Desgaste avançado com incapacidade importante torna a discussão sobre prótese mais relevante que repetições sucessivas.
Uma revisão de estudos com 1.023 pessoas, com idade média de 65,3 anos, encontrou melhora da dor e da função em relação ao estado inicial. Nas comparações, houve vantagem ao associar o produto à fisioterapia e sobre o corticoide em algumas análises, mas a dor não melhorou mais do que com placebo ou sem tratamento.5
| Comparação | Desfecho | Resultado | Leitura clínica |
|---|---|---|---|
| Ácido mais fisioterapia versus fisioterapia | Dor e função | Favoreceu a associação | Exercício continua participando do resultado |
| Ácido versus placebo ou sem tratamento | Dor | Sem diferença significativa | Resposta placebo pode participar |
| Injetáveis versus placebo, análise de 2024 | Dor | Nenhum efeito significativo | Benefício analgésico não confirmado |
| Ácido versus corticoide | Incapacidade pelo SPADI | Favoreceu o ácido | Não significa recuperação de amplitude |
Fonte: MSK Medicine e resumo ACR Convergence 2024.
A análise apresentada em congresso em 2024, com 1.968 pacientes, também não encontrou melhora da amplitude de movimento nem dos resultados relatados pelos pacientes. Na mesma análise, o plasma rico em plaquetas não reduziu a incapacidade mais do que o corticoide. A experiência com a viscossuplementação no joelho não vale automaticamente para o ombro, onde a recomendação da AAOS é contrária.6
Nos Estados Unidos, a NYU ainda classifica a aplicação no ombro como experimental por não ter aprovação específica do FDA; no Brasil, vale o registro e a indicação em bula de cada produto na Anvisa.1
Infiltração de corticoide
Na infiltração de corticoide, o médico usa ultrassom para colocar o anti-inflamatório dentro da articulação, muitas vezes junto de pequena quantidade de anestésico. O anestésico pode aliviar por algumas horas; quando seu efeito passa, a dor pode retornar até o corticoide começar a agir, geralmente dois a três dias depois.1
A infiltração faz mais sentido quando a inflamação articular mantém dor e rigidez apesar dos analgésicos e atrapalha o sono ou a fisioterapia. O alívio pode criar condições para retomar o movimento. Em pessoas com diabetes, a glicemia pode subir temporariamente após a aplicação.
Algumas pessoas mantêm alívio por muitos meses, enquanto outras obtêm pouco efeito. No ácido hialurônico, o momento do efeito não é previsível; no corticoide, o efeito começa em poucos dias, mas também pode ser temporário. A NYU relata o limite de duas ou três injeções no ombro; repetições frequentes aumentam riscos de infecção, alteração da cor da pele e enfraquecimento dos tecidos, incluindo maior possibilidade de ruptura tendínea.1
Falta de melhora depois do prazo de ação pode significar que o medicamento não alcançou a articulação, que outra estrutura participa da dor ou que o grau de desgaste já explica a incapacidade. Esse resultado também é diferente de um alívio de apenas algumas horas, que pode refletir sobretudo o anestésico associado. Os estudos que compararam corticoide e ácido hialurônico no ombro chegaram a resultados conflitantes.1,2,5
Bloqueio do nervo supraescapular
O bloqueio deposita anestésico próximo ao nervo supraescapular, que transporta sinais sensitivos de parte da articulação. Com ultrassom, o médico acompanha a agulha com o braço apoiado; a pessoa pode sentir pressão e, depois, dormência ou fraqueza temporária no ombro.
Se o alívio permitir movimentar melhor o braço, a fisioterapia aproveita essa janela sem forçar a amplitude dolorosa.
O bloqueio é uma opção quando a dor articular persiste e limita a reabilitação, sobretudo se outras injeções não forem adequadas. Alívio após o bloqueio mostra participação desse nervo, mas não identifica sozinho a cartilagem como origem; ele também pode reduzir dor de outras alterações sensitivas da região. Sangramento, infecção, irritação neural e reações ao anestésico são os riscos próprios.
Laser de alta intensidade
O aplicador é posicionado sobre a pele do ombro, com proteção dos olhos, e entrega luz de alta potência à região tratada. O mecanismo proposto combina efeitos térmicos e fotobiomodulação, com possível redução da sensibilidade dolorosa. A sessão pode produzir calor local.
É uma opção sem agulha, mas não há estudo do laser na artrose do ombro. Calor excessivo pode causar queimadura, e exposição ocular inadequada oferece risco, o que exige ajuste do equipamento e proteção durante toda a aplicação.
Acupuntura e eletroacupuntura
Na acupuntura manual, agulhas finas são inseridas em pontos ao redor do ombro e em pontos relacionados às vias neurológicas do membro superior. A pessoa permanece sentada ou deitada com o ombro relaxado e pode sentir peso, distensão ou formigamento. Na NYU, as agulhas permanecem de 20 a 40 minutos, em várias sessões.1
A eletroacupuntura acrescenta uma pequena corrente entre agulhas, produzindo sensação pulsátil. Os mecanismos propostos incluem aumento do fluxo local e liberação de endorfinas, substâncias naturais de analgesia. Hematoma, sangramento e infecção são possíveis.1 A AAOS não encontrou estudos suficientes para recomendar a favor ou contra a acupuntura e o agulhamento seco na artrose do ombro.4
Cirurgia e prótese
O encaminhamento ao ortopedista ganha peso quando dor e limitação continuam incapacitantes apesar do tratamento não cirúrgico. Na artrose inicial, a artroscopia pode remover fragmentos soltos, limpar inflamação e aparar osteófitos dolorosos, mas o alívio tende a ser temporário e o procedimento não é indicado habitualmente para artrose avançada.2,4
Na artroplastia, as superfícies danificadas são substituídas por componentes artificiais. A hemiartroplastia troca apenas a cabeça do úmero; a prótese total anatômica substitui também a glenoide. Nos estudos reunidos pela AAOS, a prótese total anatômica deu, de forma consistente, melhor função e mais alívio da dor no curto e médio prazo do que a hemiartroplastia.4
Na artropatia por ruptura do manguito, a prótese reversa inverte a posição da esfera e da cavidade e passa a depender do deltoide para elevar o braço. Infecção, sangramento, coágulos e lesões de nervos ou vasos são os riscos da cirurgia.2
Sinais que pedem atendimento rápido
Autor
Dr. Marcus Yu Bin Pai
Médico fisiatra em São Paulo e acupunturista, área de atuação em Dor · CRM-SP 158.074 · RQE 65523, 65524 e 655241
Residência em Fisiatria e doutorado na USP. Professor convidado da pós-graduação em Dor do Hospital das Clínicas da USP. Preside o Comitê de Acupuntura da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor.
Formação e publicações →
Clínica Dr. Hong Jin Pai
Consulta com o fisiatra no Jardim Paulista
Dr. Marcus Yu Bin Pai · CRM-SP 158.074
Alameda Jaú, 687 · Jardim Paulista, São Paulo
- NYU Langone Health. Medical Treatment for Osteoarthritis of the Shoulder. s.d. https://nyulangone.org/conditions/osteoarthritis-of-the-shoulder/treatments/medical-treatment-for-osteoarthritis-of-the-shoulder
- American Academy of Orthopaedic Surgeons. Arthritis of the Shoulder. s.d. https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases--conditions/arthritis-of-the-shoulder/
- Arthritis-health. Shoulder Osteoarthritis Treatment. s.d. https://www.arthritis-health.com/types/osteoarthritis/shoulder-osteoarthritis-treatment
- American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of Glenohumeral Joint Osteoarthritis Guideline Summary. 2020. https://www.guidelinecentral.com/guideline/9589/
- MSK Medicine. What is the evidence for viscosupplementation in treating osteoarthritis of the shoulder? Revisão de metanálise de 2023. https://www.mskmedicine.com/?p=251
- Abdelsalam M, et al. My Shoulder Hurts, What Should I Do? A Systematic Review and Bayesian Network Meta-analysis of Different Injectables in Glenohumeral Osteoarthritis. ACR Convergence, 2024. https://acrabstracts.org/abstract/my-shoulder-hurts-what-should-i-do-a-systematic-review-and-bayesian-network-meta-analysis-of-different-injectables-in-glenohumeral-osteoarthritis/