Nortriptilina (Pamelor) para dor neuropática: indicação e acompanhamento
A nortriptilina (Pamelor) pode ajudar algumas pessoas com dor neuropática, mas os estudos são pequenos e não confirmam o benefício. Quando há resposta, o sono pode melhorar em poucos dias e a dor começar a ceder depois de cerca de uma semana; boca seca, sonolência, prisão de ventre e tontura estão entre os efeitos esperados.3,4
Ação da nortriptilina na dor neuropática
Dor neuropática nasce de uma lesão ou disfunção do sistema nervoso. Ela pode produzir queimação, choques, pontadas, formigamento e dor provocada por estímulos que normalmente não doem, como o contato da roupa; a neuralgia pós-herpética, por exemplo, persiste depois de uma infecção por herpes-zóster. Paracetamol e ibuprofeno tendem a ter pouco efeito nesse mecanismo, embora possam ajudar outras dores associadas.3,4
A nortriptilina pertence aos antidepressivos tricíclicos e inibe a recaptação de noradrenalina e serotonina no sistema nervoso central. Na dor, essa ação modifica a transmissão e o processamento dos sinais dolorosos. As doses usadas para dor são menores que as empregadas para depressão, e alívio da dor não significa que a pessoa esteja sendo tratada de um transtorno de humor.3,6
A bula brasileira do Pamelor apresenta o produto como antidepressivo. A prescrição para dor neuropática é, portanto, um uso off-label, fora da indicação registrada na bula.6
Resultados e comparação com outros remédios
Os estudos reunidos pela Cochrane duraram de três a oito semanas e não deram dados confiáveis sobre o alívio da dor; não foi possível calcular quantas pessoas têm alívio de pelo menos 50% da dor.4
Nos estudos isolados, a nortriptilina teve resultado parecido com o da amitriptilina, clomipramina, gabapentina, morfina e também do placebo; os grupos eram pequenos demais para mostrar diferença. Efeitos adversos foram mais frequentes com nortriptilina do que com placebo e parecidos com os dos outros remédios; nenhum estudo relatou evento grave ou morte.4
Na neuralgia pós-herpética, um estudo não encontrou diferença entre nortriptilina e gabapentina. Não há estudo na neuralgia do trigêmeo. A Cochrane não recomenda a nortriptilina como primeira escolha e cita duloxetina e pregabalina como opções com resultados mais consistentes.4
Outra revisão, resumida pelo periódico American Family Physician, reuniu tratamentos para neuropatia diabética e neuralgia pós-herpética acompanhados por pelo menos três meses, medindo melhora de pelo menos 30% na dor ou na função. Os antidepressivos tricíclicos apareceram em apenas dois estudos pequenos, sem benefício demonstrado.5
| Opção | Estudos e participantes | Benefício sobre o placebo | Abandono por efeitos adversos |
|---|---|---|---|
| Pregabalina ou gabapentina | 40 estudos; 9.575 pessoas | Modesto, em parte das pessoas | Um pouco mais comum que com placebo |
| Duloxetina e outros ISRSN | 8 estudos; 2.746 pessoas | Modesto, em parte das pessoas | Um pouco mais comum que com placebo |
| Nortriptilina | 6 estudos; 310 pessoas | Não estimável: estudos pequenos | Não estimável |
Esses números vêm de revisões diferentes e não comparam os remédios entre si.5
Amitriptilina e nortriptilina compartilham o mecanismo tricíclico; a nortriptilina costuma produzir menos sedação e menos efeitos anticolinérgicos, o que pode favorecer sua escolha quando boca seca, constipação ou sonolência limitam o tratamento. Gabapentina e pregabalina podem causar tontura e sonolência, enquanto a duloxetina pode provocar náusea e também participa de interações serotoninérgicas.
Uso, prazo de resposta e retirada
Na dor neuropática, a prescrição geralmente começa com uma quantidade baixa, aumentada gradualmente conforme o alívio e os efeitos adversos. O esquema costuma ser tomado uma vez ao dia, antes de deitar, porque a sonolência pode ajudar no início; se o remédio estiver prejudicando o sono, o médico pode antecipar o horário. As cápsulas devem ser engolidas inteiras, com água, sem abrir ou mastigar, e podem ser tomadas com ou sem alimentos.2,6
Se você esquecer uma tomada, a orientação geral é tomar ao lembrar, exceto quando já estiver perto do horário seguinte. Nesse caso, a tomada esquecida é pulada, sem dobrar a próxima; para quem usa somente ao deitar, a bula orienta não compensar na manhã seguinte.2,6
O sono pode melhorar nos primeiros dias, enquanto a dor começa a responder depois de aproximadamente uma semana. Sem nenhuma melhora depois de seis semanas, vale trocar de remédio ou de estratégia; efeitos adversos importantes podem exigir mudança antes.3 As alternativas que o fisiatra considera são duloxetina, pregabalina, gabapentina e amitriptilina.
Se a dor ficar controlada, algumas pessoas mantêm o tratamento por muitos meses ou anos. A nortriptilina não produz dependência, mas a suspensão abrupta pode causar suor, náusea, ansiedade, dor de cabeça, fraqueza e dificuldade para dormir. A retirada gradual ao longo de várias semanas reduz essa reação física.2,3
| Efeito | Como se apresenta | O que observar | Quando procurar o médico |
|---|---|---|---|
| Sonolência e tontura | Menor atenção e equilíbrio | Primeiros dias e ajustes | Queda, desmaio ou sonolência incapacitante |
| Boca seca e constipação | Menos saliva e evacuação difícil | Persistência e piora progressiva | Dor abdominal ou retenção importante |
| Alteração urinária | Dificuldade ou aumento da frequência | Jato, esvaziamento e desconforto | Incapacidade de urinar |
| Mudança de apetite ou peso | Mais ou menos fome | Peso e glicemia, se diabético | Alteração relevante ou persistente |
Tremor, palpitação, suor excessivo, pesadelos, alteração sexual e visão turva também aparecem nas descrições do medicamento. A sonolência justifica evitar direção e máquinas nos primeiros dias e depois de ajustes até conhecer a própria reação; álcool e cannabis podem intensificá-la. Paracetamol e ibuprofeno podem ser associados por curto período segundo o NHS.1,3
Interações, riscos e acompanhamento
Antes da prescrição, o médico precisa conhecer todos os remédios, fitoterápicos e suplementos. Inibidores da monoaminoxidase são contraindicados com nortriptilina; linezolida e azul de metileno intravenoso também criam risco de síndrome serotoninérgica, reação potencialmente grave marcada por agitação, febre, suor, tremor, rigidez e alterações da pressão e do ritmo cardíaco. Tramadol, triptanos, lítio, buspirona, erva-de-são-joão e outros antidepressivos exigem a mesma verificação.1,6
Cimetidina e quinidina podem elevar a concentração da nortriptilina. Fluoxetina, sertralina, paroxetina, propafenona e flecainida estão entre os medicamentos que interferem na enzima CYP2D6, responsável por parte do metabolismo; uma pessoa antes estável pode se tornar intolerante depois de uma nova associação. A bula recomenda considerar a monitorização da concentração plasmática nessas combinações, sem que esse exame sirva para prever o alívio da dor.6
Infarto recente, arritmia, síndrome de Brugada, doença cardiovascular, hipertireoidismo, epilepsia, retenção urinária, aumento da próstata e doença do fígado ou dos rins aumentam o risco. O eletrocardiograma registra o ritmo e a condução elétrica; alterações do eixo ou alargamento do complexo QRS são sinais relevantes de intoxicação por tricíclicos. Na síndrome de Brugada, o remédio pode revelar um padrão elétrico associado a síncope e morte súbita, razão para evitá-lo quando essa condição é conhecida ou suspeita.1,6
| Acompanhamento | O que procura | Quem merece atenção maior | Sinal de alerta |
|---|---|---|---|
| Pressão, pulso e eletrocardiograma | Pressão instável, arritmia e condução | Cardiopatas, idosos e risco de Brugada | Síncope, arritmia ou QRS alargado |
| Peso e glicemia | Ganho, perda e oscilação da glicose | Diabetes e alteração de apetite | Descontrole após iniciar o remédio |
| Exames do fígado | Enzimas elevadas e lesão hepática | Doença hepática ou sintomas sugestivos | Icterícia ou alteração importante |
| Exame oftalmológico | Susceptibilidade ao fechamento do ângulo | Anatomia ocular de risco | Dor ocular, náusea e visão alterada |
Pele ou olhos amarelados exigem investigação hepática. Em quem tem diabetes, a glicemia é acompanhada porque a bula relata tanto aumento quanto redução da glicose.1,6
Em idosos, a bula destaca confusão mental, flutuações da pressão, arritmias e maior permanência do medicamento no organismo. Na gravidez e na amamentação, a segurança não foi demonstrada. O Pamelor não é recomendado para crianças, e antidepressivos exigem vigilância de piora da depressão, agitação incomum, mania e pensamentos suicidas, especialmente no início e nas mudanças de quantidade prescrita.1,6
Fisioterapia
A fisioterapia acompanha o remédio quando dor, dormência ou insegurança reduzem caminhada, equilíbrio e atividades diárias. O fisioterapeuta procura déficits concretos: se o tornozelo responde mal ao pisar, o trabalho prioriza equilíbrio e controle; se a mão evita contato por dor, o objetivo pode ser recuperar tolerância gradual ao toque. Essas metas permanecem úteis mesmo quando a melhora analgésica da nortriptilina é pequena.
A caminhada em superfície estável pode ser usada para recuperar tolerância à atividade sem exigir impacto. A pessoa começa em percurso que permita manter conversa e marcha segura, observando dor, tontura e qualidade do passo; a progressão ocorre quando não há piora persistente até o dia seguinte. Sonolência nova, queda ou piora rápida da sensibilidade pedem interrupção e avaliação médica.
O exercício de sentar e levantar de uma cadeira firme treina força das pernas e transferência de peso. Os pés ficam apoiados, o tronco inclina discretamente para frente e a pessoa se levanta sem impulso, usando apoio dos braços se necessário para manter segurança. Quando o movimento fica estável e não provoca piora duradoura, o fisioterapeuta ajusta a tarefa; instabilidade crescente ou fraqueza nova exige investigação clínica.
Quando o contato leve da roupa provoca ardor, a dessensibilização usa estímulos táteis graduados para recuperar tolerância. O fisioterapeuta pode iniciar com tecido macio e contato breve em uma área suportável, avançando aos poucos em direção à região mais sensível, sem friccionar até desencadear dor intensa. A textura ou a duração só progride quando a sensação retorna ao patamar anterior sem piora persistente; ardor duradouro, ferida ou aumento da dor até o dia seguinte indica que o estímulo passou do ponto.
Na neuropatia com perda de sensibilidade, a reabilitação também inclui inspecionar a pele e escolher calçado e superfície que não escondam lesões. Uma área dormente pode não avisar sobre atrito, bolha ou corte; vermelhidão persistente, ferida ou inchaço exige interromper o exercício e examinar o local. Esse cuidado difere da dor por hipersensibilidade: ali, o problema é perder a proteção do tato e da dor.
- Medir a limitação: distância caminhada, equilíbrio, sono e atividade que a dor impede.
- Treinar uma função: escolher marcha, transferência ou tolerância ao contato conforme o déficit encontrado.
- Progredir sem piora persistente: mudar a tarefa somente quando a recuperação ocorre até o dia seguinte.
Educação em dor ajuda a interpretar por que um estímulo leve pode doer sem indicar nova lesão e por que sono e medo do movimento modificam a intensidade percebida. Terapia cognitivo-comportamental (TCC) trabalha pensamentos e respostas que aumentam a limitação; terapia de aceitação e compromisso (ACT) treina a retomada de atividades valorizadas apesar de sintomas. Não há estudo de exercício, TCC ou ACT nessa indicação.5
Acupuntura e PENS
Na acupuntura manual, agulhas finas atravessam a pele em pontos escolhidos conforme a distribuição da dor e o exame. Na eletroacupuntura, eletrodos ligados a algumas agulhas aplicam corrente de baixa intensidade; a sensação esperada é de pulsação, peso ou formigamento tolerável. A pessoa permanece deitada ou sentada conforme a região tratada.
O mecanismo proposto envolve modulação dos sinais dolorosos nos sistemas nervoso periférico e central. Dor intensa, sangramento persistente ou mal-estar durante a aplicação exigem interrupção.
Uma revisão encontrou apenas três estudos de acupuntura, sem benefício demonstrado. Hematoma, dor local, sangramento e infecção são riscos relacionados às agulhas.5
PENS significa estimulação elétrica nervosa percutânea: agulhas ou eletrodos finos atravessam a pele próximos a alvos neurais e conduzem corrente elétrica. Diferentemente do TENS, cujos eletrodos ficam sobre a pele, o PENS é um procedimento percutâneo. O mecanismo proposto é modular a transmissão dos sinais dolorosos por estimulação elétrica.
Não há estudo do PENS nessa indicação. Por atravessar a pele, o PENS pode causar dor local, hematoma, sangramento ou infecção, e a corrente pode produzir desconforto ou piora transitória dos sintomas.
Acupuntura e eletroacupuntura
- O que é
- Agulhas, com ou sem corrente elétrica
- Para quem
- Opção incerta após discutir alternativas
- O que esperar
- Benefício não demonstrado com confiança
PENS
- O que é
- Estimulação elétrica por via percutânea
- Para quem
- Não há perfil de respondedor estabelecido
- O que esperar
- Resposta e prazo ainda indefinidos
Antes de qualquer sessão, o profissional verifica anticoagulantes, alterações da coagulação, gestação, marca-passo ou outros implantes, infecção na pele e história de desmaio com agulhas.
Sinais de toxicidade e piora neurológica pedem atendimento rápido
Autor
Dr. Marcus Yu Bin Pai
Médico fisiatra em São Paulo e acupunturista, área de atuação em Dor · CRM-SP 158.074 · RQE 65523, 65524 e 655241
Residência em Fisiatria e doutorado na USP. Professor convidado da pós-graduação em Dor do Hospital das Clínicas da USP. Preside o Comitê de Acupuntura da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor.
Formação e publicações →
Clínica Dr. Hong Jin Pai
Consulta com o fisiatra no Jardim Paulista
Dr. Marcus Yu Bin Pai · CRM-SP 158.074
Alameda Jaú, 687 · Jardim Paulista, São Paulo
- MedlinePlus. Nortriptyline: Drug Information. 2017. https://medlineplus.gov/druginfo/meds/a682620.html
- NHS. How and when to take nortriptyline. 2025. https://www.nhs.uk/medicines/nortriptyline/how-and-when-to-take-nortriptyline/
- NHS. Common questions about nortriptyline. 2025. https://www.nhs.uk/medicines/nortriptyline/common-questions-about-nortriptyline/
- Derry S, Wiffen PJ, Aldington D, Moore RA; Cochrane. Nortriptyline for neuropathic pain in adults. 2015. https://www.cochrane.org/evidence/CD011209_nortriptyline-neuropathic-pain-adults
- Ebell MH; American Family Physician. Anticonvulsants, SNRIs, and Rubefacients Are Best Initial Choices for Chronic Pain Caused by Diabetic Neuropathy or Postherpetic Neuralgia. 2021. https://www.aafp.org/afp/2021/1100/od6.html
- Consulta Remédios; Cellera Farmacêutica. Pamelor: bula, para que serve e como usar. Atualizado em 2025. https://consultaremedios.com.br/pamelor/bula