Ácido hialurônico no joelho: quem se beneficia e qual resultado esperar
A viscossuplementação pode aliviar a dor da artrose do joelho em algumas pessoas, mas, nos estudos, o alívio é pequeno e fica abaixo do que a pessoa consegue perceber. Quando há resposta, ela em geral aparece depois de algumas semanas e pode durar meses; o produto não refaz a cartilagem nem reverte a artrose.
A infiltração faz mais sentido na artrose leve ou moderada que continua limitando atividades apesar de exercício, fisioterapia e medicamentos, ou quando esses remédios trazem riscos relevantes. Na artrose avançada, com deformidade importante ou limitação persistente, a conversa sobre prótese pode ser mais útil do que repetir infiltrações.
Ação do ácido hialurônico e resultados
O líquido sinovial é o fluido que ocupa o interior da articulação. Um joelho saudável contém até 4 mL desse líquido, e o ácido hialurônico é o componente que lhe dá viscosidade e capacidade de reduzir o atrito entre as superfícies revestidas por cartilagem. Ele também participa da absorção de impacto durante atividades com apoio de peso.1
Na artrose, a concentração e a qualidade do ácido hialurônico diminuem. A viscossuplementação introduz na articulação uma forma gelificada dessa substância, frequentemente em volume próximo de 2 mL por aplicação. O gel procura melhorar temporariamente as propriedades do líquido sinovial, reduzir atrito e influenciar a inflamação; não há benefício demonstrado em retardar a degeneração.1
Uma revisão publicada no BMJ reuniu 169 estudos, com 21.163 participantes. Na dor, 24 estudos com 8.997 pessoas mostraram uma diferença a favor do ácido hialurônico equivalente a apenas 2 mm numa escala de dor de 0 a 100 mm, abaixo do que se considera um efeito pequeno.4
A menor diferença que o paciente percebe era bem maior, e os autores concluíram que os dados não sustentam o uso amplo do tratamento. Desde 2009, os estudos acumulados já mostravam, na prática, o mesmo efeito do placebo sobre a dor.4
Entre quem melhora, a dor pode começar a ceder em cerca de quatro semanas, mas às vezes a resposta demora de oito a doze semanas. O alívio pode durar vários meses; há relatos de seis meses a um ano, assim como de apenas algumas semanas.2,3
| Pergunta | O que esperar |
|---|---|
| Quando começa? | Em quem responde, após algumas semanas |
| Quanto alivia? | Redução média muito pequena comparada ao placebo |
| Quanto dura? | De semanas a meses; alguns relatam até um ano |
| Refaz cartilagem? | Não houve demonstração de regeneração ou reversão |
Fonte: AAOS, Healthline e revisão de 2022 relatada pela HealthDay.2,3,4
Indicação
O ácido hialurônico não é tratamento de primeira linha. Exercício, fisioterapia, perda de peso quando indicada e analgésicos ou anti-inflamatórios vêm antes. A infiltração entra quando a dor ainda interfere em caminhar, subir escadas, trabalhar ou dormir depois dessas medidas, ou quando o corticoide e os anti-inflamatórios não trouxeram benefício suficiente.1,2
A infiltração parece mais útil na artrose leve ou moderada. Alguns dados sugerem maior eficácia antes dos 65 anos, mas essa idade não funciona como corte: o estado da articulação, as limitações e os riscos das alternativas pesam mais do que a idade.1,2
A radiografia ajuda a separar esses cenários. “Redução do espaço articular” indica afinamento da cartilagem; “osteófitos” são saliências ósseas; “esclerose subcondral” é o aumento de densidade do osso logo abaixo da cartilagem; e “desvio em varo ou valgo” descreve o alinhamento em pernas arqueadas ou em joelhos que se aproximam. Quanto mais extensos esses achados e a deformidade, menor a justificativa para esperar que uma melhora da lubrificação resolva a limitação.
A radiografia não mostra diretamente a cartilagem nem mede a intensidade da dor. Por isso, um espaço articular reduzido só explica o quadro quando corresponde ao lado e ao compartimento sintomático. O exame físico complementa essa leitura ao verificar amplitude de movimento, dor à compressão, derrame, estabilidade e força.
Um joelho com derrame e surto inflamatório pode responder primeiro a uma medida anti-inflamatória; um joelho com dor mecânica persistente e radiografia moderada pode receber viscossuplementação depois do exercício bem conduzido. Se a dor vier acompanhada de inflamação em várias articulações, febre ou rigidez matinal prolongada, o médico investiga outras causas antes de atribuir tudo à artrose. A viscossuplementação não é recomendada de rotina para artrite inflamatória.3
Também há situações em que o procedimento é adiado ou evitado: infecção no joelho ou na pele próxima, alergia conhecida a produtos com hialuronato, gestação ou amamentação. Alguns produtos derivam de cristas de galo, e alergia a ovo, aves ou derivados também conta. O tratamento não é indicado de rotina para crianças e adolescentes.1
| Situação | Opção | Motivo |
|---|---|---|
| Sintomas iniciais | Exercício e medidas de primeira linha | Ainda não houve teste conservador adequado |
| Artrose leve ou moderada persistente | Discutir ácido hialurônico | Dor continua apesar das alternativas |
| Risco com anti-inflamatórios | Comparar injeções e reabilitação | Uso prolongado pode agredir rins, coração ou estômago |
| Deformidade e limitação avançadas | Avaliar prótese com ortopedista | Lubrificação não corrige alteração estrutural extensa |
Aplicação e número de sessões
Dependendo do produto, o esquema descrito nas referências varia de uma a cinco aplicações. Quando são necessárias várias, o intervalo usado é de uma semana. Portanto, “fazer uma viscossuplementação” pode significar uma única consulta ou uma série de três, quatro ou cinco encontros; o nome comercial e a apresentação escolhidos explicam essa diferença.1,2
Antes da sessão, o médico revisa os medicamentos que interferem na coagulação; com anticoagulante, o risco de sangramento é pesado contra o risco de suspender o remédio.
- Preparação: a pessoa fica sentada ou deitada, com o joelho posicionado para permitir o acesso à articulação. A pele recebe antissepsia; anestésico local pode ser usado conforme a técnica.
- Derrame: se houver excesso de líquido, ele pode ser aspirado antes da injeção. A aspiração e a aplicação podem usar a mesma agulha ou seringas separadas.2
- Aplicação: a agulha atravessa a pele e deposita o gel dentro da cápsula articular. Pressão, fisgada ou desconforto breve são sensações possíveis.
- Depois: nas primeiras 48 horas, as orientações publicadas recomendam evitar corrida, levantamento de peso e atividade excessiva. Gelo local pode aliviar calor, dor ou inchaço leve.2
Dor, calor e pequeno inchaço logo após a injeção tendem a desaparecer rapidamente. Uma reação local semelhante à alergia é rara e pode deixar o joelho cheio de líquido, vermelho, quente e dolorido. Infecção e sangramento também são complicações raras, mas exigem atendimento quando produzem piora intensa em vez de uma irritação passageira.2
Em 15 grandes estudos, com 6.462 participantes, os eventos adversos graves foram 49% mais frequentes com viscossuplementação. É um aumento relativo: não equivale a 49 pessoas em cada 100.4
Quando a primeira série produz alívio útil e os sintomas retornam, uma nova série pode ser feita, geralmente depois de seis meses. Sem melhora funcional ou sem redução perceptível da dor na primeira série, a repetição perde sentido.2
Corticoide e ácido hialurônico
A infiltração com corticoide introduz um anti-inflamatório potente dentro da articulação. Ela faz mais sentido quando há componente inflamatório, derrame ou necessidade de alívio de curto prazo. O ácido hialurônico, por sua vez, é um gel que procura modificar as propriedades do líquido sinovial e, quando funciona, tem início de ação mais lento.
Numa revisão Cochrane de 27 estudos, com 1.767 pessoas, o corticoide aliviou a dor um pouco mais do que o placebo após um mês.5
Fonte: Cochrane, resposta de dor após um mês.5
O benefício do corticoide diminuiu com o tempo: foi maior nas primeiras uma a duas semanas, menor por volta de três meses e não se mostrou presente aos seis meses. A melhora da função física também desapareceu com o tempo.5
Na infiltração guiada por ultrassom, a pessoa permanece sentada ou deitada enquanto o médico posiciona o transdutor sobre o joelho e acompanha a agulha na tela. A antissepsia precede a punção, que pode causar fisgada ou pressão breve. Na artrose de joelho e quadril, o guiamento melhorou as pontuações de dor durante o procedimento e nas semanas seguintes.6
Na revisão Cochrane, os eventos adversos do corticoide em geral foram semelhantes aos do placebo.2,5
Corticoide pode ser útil para atravessar um surto e retomar exercícios; ácido hialurônico costuma ser proposto quando se busca uma possibilidade de alívio mais prolongado e outras medidas já falharam. Se a limitação estrutural domina o quadro, trocar repetidamente uma injeção pela outra tende a adiar a avaliação da prótese.
Exercício e remédios
A infiltração não fortalece a coxa nem melhora a tolerância à caminhada. No tratamento da artrose do joelho sem cirurgia, exercício, tai chi e programas de automanejo são a primeira linha; os ganhos médios de exercício são pequenos, mas podem persistir por até um ano, e nenhum tipo de exercício se mostrou superior aos demais. Perder 5% do peso corporal já produziu melhora perceptível da dor em pessoas com excesso de peso e artrose de joelho ou quadril.6
O fortalecimento do quadríceps pode começar com contração isométrica: deitado ou sentado, a pessoa estende o joelho e pressiona a parte posterior da articulação em direção ao apoio, mantendo a coxa contraída sem movimentar a perna. A progressão ocorre quando a contração deixa de provocar aumento persistente de dor e passa para exercícios com movimento. Se cada sessão produzir piora que permanece até o dia seguinte, carga e amplitude diminuem.
Sentar e levantar de uma cadeira trabalha quadríceps, glúteos e transferência de peso. Os pés ficam apoiados, o tronco inclina discretamente para frente e a pessoa se levanta sem usar as mãos, se isso for seguro. Uma cadeira mais alta reduz a exigência; uma descida mais controlada aumenta o trabalho. Dor articular aguda, sensação de travamento ou desequilíbrio indicam necessidade de ajustar o exercício.
O Pilates pode organizar força, controle do tronco e mobilidade sem exigir impacto. Exercícios no aparelho ou no solo precisam respeitar a amplitude indolor e evitar posições sustentadas que aumentem o derrame. Não há estudo do Pilates na artrose do joelho; ele segue os mesmos princípios dos outros exercícios.
Os anti-inflamatórios não esteroides orais e tópicos oferecem alívio temporário; na artrose do joelho, as duas formas apresentaram benefício semelhante de curto prazo. Uso oral prolongado merece cautela em doença renal, risco cardiovascular e sangramento digestivo. Paracetamol, tramadol ou duloxetina são opções com ressalvas na diretriz, enquanto opioides diferentes do tramadol são desaconselhados pela toxicidade e pelo risco de dependência.1,6
A educação em dor ajuda a distinguir uma piora transitória depois do exercício de um novo dano articular, usando a duração dos sintomas e a função para orientar a retomada. Quando a dor persistente gera medo de movimento e redução progressiva das atividades, a terapia cognitivo-comportamental trabalha interpretação dos sintomas, metas e retomada gradual. A diretriz registra benefício para controle da dor, sem pressupor que a artrose seja psicológica.6
| Recurso | Objetivo | Limite prático |
|---|---|---|
| Fortalecimento | Melhorar apoio, força e tarefas diárias | Piora persistente exige ajuste |
| Pilates | Integrar controle, mobilidade e força | Evitar posições que aumentem sintomas |
| Anti-inflamatórios | Reduzir dor temporariamente | Riscos digestivos, renais e cardiovasculares |
| Psicoterapia | Auxiliar dor persistente e retomada de atividades | Não altera a lesão estrutural |
Fonte: diretriz ACR/Arthritis Foundation resumida pela American Family Physician.6
Acupuntura, laser e PENS
Acupuntura e eletroacupuntura
Na acupuntura, agulhas finas atravessam a pele em pontos ao redor do joelho e em regiões relacionadas ao controle da dor. O mecanismo proposto é modular sinais dolorosos por estímulo sensorial, sem introduzir medicamento na articulação. A pessoa permanece deitada ou sentada e pode sentir fisgada breve, peso ou distensão.
Na eletroacupuntura, um aparelho aplica corrente de baixa intensidade às agulhas e acrescenta formigamento ou pulsação ao redor dos pontos.
Antes de agulhas ou corrente elétrica, a triagem inclui gestação, anticoagulantes, distúrbios de coagulação, infecção local, alterações de sensibilidade e implantes eletrônicos. As reações possíveis incluem dor no ponto, pequeno hematoma, sangramento e, raramente, desmaio ou infecção.
A diretriz de 2019 recomenda a acupuntura com ressalvas, por pequenas melhoras de dor e função relatadas por até um ano. Isso a coloca como opção para quem busca reduzir sintomas sem outra injeção intra-articular.6
Laser de alta intensidade
O laser de alta intensidade aplica luz de alta potência sobre os tecidos ao redor do joelho, com sensação de calor; a pele e a sensibilidade local são examinadas antes da sessão, e os olhos recebem proteção.
PENS
O PENS, sigla para estimulação elétrica percutânea de nervos, combina agulhas finas e corrente elétrica aplicada próxima a trajetos nervosos relacionados à dor. O mecanismo proposto é modular a transmissão e o processamento dos sinais dolorosos. Durante a sessão, a pessoa pode perceber formigamento ou vibração; desconforto elétrico intenso exige interrupção do estímulo.
Os riscos próprios incluem dor, hematoma, sangramento e infecção nos pontos de entrada.
O PENS não deve ser confundido com o TENS, aparelho de estimulação elétrica aplicado por eletrodos sobre a pele. A diretriz recomenda não usar TENS na artrose do joelho porque ele não melhorou dor ou função; o PENS não tem estudo próprio nessa condição, e o resultado do TENS não se transfere a ele.6
| Técnica | Estímulo | Sensação possível | O que se sabe |
|---|---|---|---|
| Acupuntura | Agulhas, com ou sem corrente | Peso, distensão ou pulsação | Melhora pequena; recomendada com ressalvas |
| Laser | Luz aplicada sobre a pele | Calor local | Benefício não medido |
| PENS | Corrente por agulhas percutâneas | Formigamento ou vibração | Benefício não medido |
Fonte: ACR/Arthritis Foundation, para a acupuntura.6
PRP e prótese
O plasma rico em plaquetas, ou PRP, usa uma preparação concentrada do próprio sangue. A diretriz do American College of Rheumatology e da Arthritis Foundation recomenda contra PRP e células-tronco por ausência de benefício clínico demonstrado e por preocupações de segurança para as terapias biológicas.6
A prótese do joelho substitui as superfícies articulares desgastadas por componentes artificiais e exige avaliação do cirurgião ortopedista. Ela entra quando dor, deformidade e perda de função persistem apesar do tratamento conservador, ou quando a pessoa não pode ou não deseja continuar postergando a cirurgia com injeções. A viscossuplementação também já foi considerada para quem não tem condições cirúrgicas, mas sem expectativa de corrigir a deformidade.1
Sinais que exigem atendimento rápido
Autor
Dr. Marcus Yu Bin Pai
Médico fisiatra em São Paulo e acupunturista, área de atuação em Dor · CRM-SP 158.074 · RQE 65523, 65524 e 655241
Residência em Fisiatria e doutorado na USP. Professor convidado da pós-graduação em Dor do Hospital das Clínicas da USP. Preside o Comitê de Acupuntura da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor.
Formação e publicações →
Clínica Dr. Hong Jin Pai
Consulta com o fisiatra no Jardim Paulista
Dr. Marcus Yu Bin Pai · CRM-SP 158.074
Alameda Jaú, 687 · Jardim Paulista, São Paulo
- Vad V. Hyaluronic Acid Injections for Knee Osteoarthritis. Arthritis-health, s.d. https://www.arthritis-health.com/treatment/injections/hyaluronic-acid-injections-knee-osteoarthritis
- American Academy of Orthopaedic Surgeons. Viscosupplementation Treatment for Knee Arthritis. OrthoInfo, s.d. https://orthoinfo.aaos.org/en/treatment/viscosupplementation-treatment-for-knee-arthritis/
- Davidson K. Hyaluronic Acid Injections for Arthritis: Do They Work? Healthline, 2022. https://www.healthline.com/health/hyaluronic-acid-injections
- Physician’s Briefing Staff. Benefit of Viscosupplementation for Knee OA Questioned. HealthDay, 2022. https://www.healthday.com/healthpro-news/pain-management/viscosupplementation-yields-small-drop-in-pain-for-knee-oa-2657640803.html
- Jüni P et al. Joint corticosteroid injection for knee osteoarthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2015. https://www.cochrane.org/evidence/CD005328_intra-articular-steroids-knee-osteoarthritis
- Buelt A, Narducci DM. Osteoarthritis Management: Updated Guidelines from the American College of Rheumatology and Arthritis Foundation. American Family Physician, 2021. https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2021/0115/p120.html