Síndrome do desfiladeiro torácico: diagnóstico e tratamento

A síndrome do desfiladeiro torácico é a compressão de nervos ou vasos entre a base do pescoço e a parte superior do tórax. Na forma neurogênica, a mais frequente, o plexo braquial é irritado e provoca dor, formigamento, dormência ou fraqueza no braço e na mão; nas formas venosa e arterial, o problema está na circulação.^1,2

A semelhança com hérnia de disco cervical, túnel do carpo e doenças do ombro explica muitos diagnósticos demorados. Nenhum teste isolado confirma todos os casos. Fisioterapia e medicamentos são o tratamento inicial da maioria das pessoas, enquanto inchaço, mudança de cor ou mão fria exigem investigação vascular sem esperar.^1,2

O espaço entre a clavícula e a primeira costela pode ficar estreito

O desfiladeiro torácico fica entre a clavícula e a primeira costela. Por essa passagem atravessam o plexo braquial, conjunto de nervos que controla movimentos e sensibilidade do membro superior, além da artéria e da veia subclávias. Os músculos escalenos, na lateral do pescoço, e o peitoral menor, na parte anterior do tórax, participam da relação entre postura, posição do ombro e espaço disponível.¹

Quando os músculos que sustentam o ombro perdem capacidade de suporte, a clavícula pode deslocar-se para baixo e para frente. Elevar o braço também aproxima estruturas ósseas e musculares, razão pela qual atividades acima da cabeça podem desencadear sintomas. Isso explica a piora ao carregar bolsa pesada no ombro, trabalhar com os braços erguidos ou repetir arremessos e braçadas.^1,2

As causas são divididas em congênitas, traumáticas e funcionais. Uma costela cervical, que é uma costela extra acima da primeira, outras variações ósseas e diferenças na inserção dos músculos já estão presentes desde o nascimento. Um chicote cervical após acidente de carro ou o uso repetitivo dos braços em natação, vôlei, beisebol, musculação e trabalho com os braços acima da cabeça podem transformar uma passagem estreita em uma passagem sintomática.^1,3

Muitos casos aparecem entre 20 e 50 anos. Postura curvada e excesso de peso podem agravar a sobrecarga dos músculos que sustentam a cintura escapular, mas não explicam sozinhos a síndrome. Uma pessoa pode ter variação anatômica durante décadas e só desenvolver sintomas depois de trauma ou sobrecarga.^1,2,3

Sintomas das formas neurogênica, venosa e arterial

Na forma neurogênica, a dor costuma ser difusa e surda, distribuída por pescoço, ombro, braço ou mão, geralmente de um lado. Formigamento e dormência na face interna do antebraço e no quarto e quinto dedos apontam para a porção inferior do plexo braquial. A mão pode ficar desajeitada, com dificuldade para segurar objetos, pentear o cabelo ou manter os braços elevados.²

A forma venosa interfere no retorno do sangue e produz inchaço, peso, vermelhidão ou coloração arroxeada, frequentemente no braço mais usado. Pode ocorrer trombose da veia axilossubclávia. Na forma arterial, a redução do fluxo causa fadiga, dor, palidez, mão fria e, nos casos avançados, feridas nos dedos que demoram a cicatrizar.¹

Uma radiculopatia cervical, ou irritação de uma raiz nervosa na coluna, costuma seguir um trajeto mais definido e pode piorar ao mover o pescoço, padrão comum na cervicobraquialgia. No túnel do carpo, a dormência predomina em polegar, indicador e dedo médio, muitas vezes durante a noite. Na doença do ombro, o movimento articular tende a reproduzir dor localizada, sem explicar sozinho dormência no antebraço. Duas condições podem coexistir.

Dor no peito pode vir do desfiladeiro ou do coração. A dor do desfiladeiro neurogênico tende a piorar com o braço elevado e não tem relação habitual com caminhar. Angina pode surgir com esforço e vir acompanhada de falta de ar, palpitações ou tontura.¹

Diagnóstico

Exame físico

No teste de estresse com os braços elevados, também chamado teste de Roos, a pessoa mantém os braços erguidos e abre e fecha as mãos durante aproximadamente três minutos. A reprodução da dor, do formigamento ou da pesadeira habitual aumenta a suspeita. Fadiga isolada tem menos valor, e pessoas sem a síndrome também podem apresentar teste positivo.^2,3

O teste de tensão do membro superior coloca progressivamente ombro, braço, antebraço, punho e dedos em posições que alongam o plexo e os nervos periféricos. Ele sugere maior sensibilidade mecânica neural quando reproduz o sintoma habitual e muda com a posição da cabeça ou do punho. O médico também examina força, sensibilidade, reflexos, arco de movimento do ombro, pulsos, temperatura e coloração das mãos.

Exames

A radiografia do tórax e da região cervical mostra costela cervical, alterações da primeira costela e outras variações ósseas. Encontrar uma costela extra não prova que ela cause os sintomas; o achado ganha importância quando o padrão clínico é compatível. Uma radiografia normal não exclui compressão por músculos ou tecidos moles.^1,3

A ressonância magnética pode avaliar plexo braquial, partes moles e coluna cervical, ajudando a localizar compressão e a afastar hérnia de disco ou outra lesão. Ela não mede diretamente a irritação intermitente do nervo, de modo que um exame sem compressão visível não encerra a investigação. A tomografia computadorizada detalha melhor os ossos e pode ser associada a contraste para estudar vasos; a angiorressonância avalia artéria e veia subclávias por outra técnica.^1,3

O ultrassom com Doppler mostra direção e velocidade do fluxo, além de trombos. Manobras com o braço podem ser usadas para observar alterações dinâmicas. Uma redução de fluxo em determinada posição só ganha peso junto com inchaço, cor, temperatura e sintomas. Exames de sangue não confirmam compressão do plexo: eles ajudam a investigar inflamação, infecção, alterações da coagulação ou outras causas quando a história aponta para elas.¹

Na eletroneuromiografia, o estudo de condução nervosa mede a transmissão dos impulsos, e a eletromiografia registra a atividade elétrica dos músculos em repouso e durante a contração. Esses testes podem identificar compressão no punho, lesão do plexo ou radiculopatia. Na forma neurogênica sem dano nervoso persistente, o resultado pode ser normal; isso não exclui irritação intermitente.³

“Desnervação” na eletroneuromiografia indica perda de inervação funcional no músculo e ajuda a localizar uma lesão neurológica. “Dilatação arterial” descreve alargamento da parede do vaso, achado diferente de uma simples variação do fluxo com o movimento. O bloqueio anestésico dos escalenos com lidocaína também pode funcionar como teste terapêutico: alívio temporário apoia a participação muscular, mas pode ocorrer em dor miofascial e outras síndromes dolorosas da região, sem confirmar sozinho a origem dos sintomas.¹

Remédios

Os anti-inflamatórios não esteroides, como ibuprofeno e naproxeno, reduzem a produção de substâncias inflamatórias e podem aliviar dor associada à irritação muscular ou articular. O efeito analgésico começa no mesmo dia; alguns dias de uso mostram se ele ajuda.²

Dor de estômago, azia, aumento da pressão, piora da função renal e sangramento digestivo limitam os anti-inflamatórios. Anticoagulantes, corticoides, alguns anti-hipertensivos e doença renal, ulcerosa ou cardiovascular mudam a escolha. Se já houve boa resposta por alguns dias seguida de piora ao elevar os braços, o medicamento provavelmente controlou a dor sem modificar o fator mecânico.

Dipirona e paracetamol são alternativas quando a meta é controlar a dor sem agir diretamente sobre inflamação. A dipirona também tem ação antiespasmódica e exige atenção a reações alérgicas e queda de pressão; o paracetamol requer cuidado em doença hepática e consumo de bebida alcoólica. Produtos combinados precisam ser conferidos para evitar repetição involuntária do mesmo componente.

Quando predominam queimação, choques e dormência, entram remédios usados na dor neuropática, como gabapentina, pregabalina, amitriptilina ou nortriptilina. Gabapentina e pregabalina modulam a excitabilidade neural; os antidepressivos tricíclicos aumentam a ação de sistemas que inibem a transmissão da dor. Sonolência, tontura e boca seca podem aparecer antes do benefício, e o efeito analgésico pode levar dias ou semanas para ficar claro.

A função renal influencia o uso de gabapentina e pregabalina. Nos idosos, tricíclicos também podem causar confusão, retenção urinária, alteração do ritmo cardíaco e quedas. Relaxantes musculares podem ter papel curto quando espasmo e dor muscular limitam o movimento, mas sedação pode atrapalhar trabalho e direção. Nenhuma dessas classes corrige a compressão do plexo, e não há estudo de remédios na forma neurogênica.⁴

Anticoagulantes impedem a formação e a progressão de coágulos; trombolíticos são administrados por via venosa ou por cateter para dissolver trombos em situações selecionadas. Esses medicamentos pertencem ao tratamento das formas venosa ou arterial. Sangramentos, hematomas e interações com outros remédios tornam inadequado iniciá-los apenas porque um braço está dolorido.^1,3

A reabilitação melhora o suporte do ombro sem forçar o nervo

A fisioterapia é o primeiro tratamento mais utilizado na forma neurogênica. O objetivo mecânico é ampliar a tolerância do desfiladeiro: melhorar a postura, recuperar a mobilidade da escápula e fortalecer os músculos que sustentam a clavícula. Alongar escalenos e peitoral menor reduz a rigidez que mantém o ombro projetado para frente; o deslizamento neural busca movimentar o nervo sem mantê-lo sob tração intensa.^1,2

No alongamento de canto, voltado ao peitoral, a pessoa fica diante de duas paredes, com as mãos na altura dos ombros, e inclina o tronco suavemente até sentir alongamento na parte anterior do tórax. A proposta da AAOS mantém a posição por cinco segundos. Para os escalenos, uma mão fica atrás das costas e a outra inclina a cabeça para o lado oposto, sem provocar dor ou formigamento. Se a mão começar a formigar, a amplitude deve diminuir; persistência do sintoma indica necessidade de substituir o exercício.²

A retração cervical desliza a cabeça para trás, mantendo o queixo nivelado, e trabalha a posição da cabeça sem estender excessivamente o pescoço. Os círculos de ombros movimentam a cintura escapular para cima, para trás e para baixo. A AAOS apresenta esses quatro exercícios em séries de dez repetições, duas vezes ao dia, com pausas de cinco segundos nos alongamentos e na retração; o exercício é interrompido quando qualquer movimento causa dor.²

1. Recuperar movimento: postura, retração cervical, mobilidade escapular e alongamentos suaves.
2. Aumentar suporte: fortalecimento dos músculos escapulares sem carga que reproduza os sintomas.
3. Retomar função: tarefas do trabalho e do esporte com pausas e amplitudes progressivamente maiores.

Fonte: exercícios e princípios descritos pela AAOS.²

No deslizamento neural, o fisioterapeuta combina movimentos de ombro, cotovelo e punho de modo que uma região alongue enquanto outra encurta o trajeto do nervo. A progressão ocorre quando o exercício deixa de reproduzir dormência e a pessoa tolera atividades diárias com menos sintomas.

O Pilates pode trabalhar respiração, controle do tronco e estabilização escapular, com exercícios adaptados para evitar sustentação prolongada dos braços acima da cabeça. A RPG trabalha cadeias musculares e postura global, podendo incluir abertura anterior do tórax e mobilização cervical. Nenhum dos dois métodos corrige uma costela cervical; sua utilidade está no controle de carga e de movimento.

Bolsas pesadas apoiadas no ombro e levantamentos acima da cabeça tendem a ser retirados no início, enquanto o posto de trabalho é ajustado para reduzir repetição e sustentação dos braços. Não há estudo de fisioterapia, Pilates ou RPG nesta síndrome.^1,2,4

Procedimentos

Antes de qualquer agulha ou injeção, a triagem inclui anticoagulantes e antiagregantes, alergia a anestésicos, gestação, infecção no local e doenças neuromusculares. Na eletroacupuntura, marca-passo e outros implantes elétricos também contam. Nos procedimentos cervicais profundos, vasos, nervos e pulmão estão próximos; a ultrassonografia ajuda a visualizar essas estruturas.

Toxina botulínica nos escalenos

A toxina botulínica é injetada nos escalenos com agulha, após identificação dos músculos. Na sessão ambulatorial, a pessoa fica deitada com a lateral do pescoço exposta, a pele é limpa e podem ser sentidas pontadas e pressão. A toxina bloqueia a liberação de acetilcolina na junção entre nervo e músculo; o mecanismo proposto é diminuir a compressão muscular sobre o plexo.

No único estudo, com 37 pessoas, 19 receberam uma aplicação de toxina e 18 receberam solução salina. Em seis meses, dor e incapacidade não melhoraram mais do que com o placebo, mas as parestesias, os formigamentos, melhoraram; a toxina não trouxe efeitos adversos a mais.⁴

Fraqueza do pescoço, dificuldade para engolir, dor local, hematoma e disseminação do efeito são riscos possíveis. O procedimento serve a quem tem sintomas provocados pelos escalenos.

Bloqueios e infiltrações guiados por ultrassom

No bloqueio diagnóstico dos escalenos, a pessoa fica posicionada para exposição da lateral do pescoço, a pele é limpa e o ultrassom orienta a agulha até a região planejada. Uma pequena quantidade de anestésico local é injetada, e os sintomas são comparados antes e depois, durante a janela de ação do medicamento. Em geral, é uma aplicação única, para diagnóstico.

Sangramento, infecção, reação ao anestésico, bloqueio de nervos vizinhos e perfuração pulmonar são riscos específicos da região. Se a dor muscular diminuir e a dormência permanecer, a resposta não esclarece sozinha toda a compressão.

Infiltração de ponto-gatilho e agulhamento seco

A infiltração de ponto-gatilho introduz anestésico local em uma faixa muscular tensa e dolorosa; no agulhamento seco, uma agulha fina estimula o ponto sem injetar medicamento. A posição depende do músculo tratado. Ambos podem provocar contração local e sensação de peso, seguidas de dor muscular passageira. O alvo é a sobrecarga de músculos como trapézio e peitoral, que pode coexistir com a síndrome.

Não há estudo dessas técnicas no desfiladeiro torácico.⁴ Elas seguem quando há ponto-gatilho identificável e o movimento melhora depois do tratamento. Essas técnicas não descomprimem diretamente o plexo e fazem menos sentido quando predominam trombose, isquemia ou déficit neurológico progressivo.

Hematoma, infecção e desmaio por reação à agulha podem ocorrer; na região cervical e na parte superior do tórax, há risco de perfuração pulmonar.

Acupuntura e eletroacupuntura

Na acupuntura manual, agulhas finas são inseridas em pontos escolhidos no pescoço, ombro, membro superior ou regiões à distância, conforme o exame. A pessoa permanece deitada ou sentada com o membro apoiado e pode sentir pressão, peso ou pequena pontada. Na eletroacupuntura, pares de agulhas recebem corrente elétrica de baixa intensidade, produzindo vibração ou contração rítmica.

O mecanismo proposto é a modulação da transmissão e da percepção da dor pelo sistema nervoso. Não há liberação mecânica da primeira costela ou dos vasos. Não há estudo da acupuntura nesta síndrome.⁴

Sangramento, hematoma, dor local e infecção são riscos possíveis, e agulhamentos profundos próximos ao tórax exigem cuidado com o pulmão.

A cirurgia entra cedo nas formas vasculares e depois da reabilitação na neurogênica

Nas formas venosa e arterial, a prioridade é restaurar ou proteger a circulação. A maioria das pessoas com esses tipos precisa de cirurgia, porque medicamentos e exercícios não removem a compressão que favorece trombose ou reduz o fluxo arterial. O encaminhamento ao cirurgião vascular ou torácico pode incluir trombólise, anticoagulação, descompressão, reparo vascular ou angioplastia, conforme o trombo e a lesão encontrados.^1,3

Na forma neurogênica, a operação entra quando dor, formigamento ou limitação persistem apesar de tratamento não cirúrgico estruturado, ou quando existe dano neurológico progressivo. Não há prazo fixo de fisioterapia antes dela. Contam a adesão a um programa adequado, a evolução da força e da sensibilidade, a capacidade de trabalhar e a presença de compressão anatômica.^1,2

A descompressão pode retirar parte da primeira costela ou de uma costela cervical, liberar um músculo que une pescoço e tórax, como o escaleno, ou combinar procedimentos. Na neuroplastia, o cirurgião libera os nervos dos tecidos ao redor sem necessariamente retirar uma costela. Quando os vasos estão muito estreitados, a angioplastia usa pequenos balões para abrir o segmento afetado; em outras situações, pode ser necessário desviar ou reparar o vaso.^1,2,3

Um estudo com 55 pessoas que não tinham melhorado com tratamento não cirúrgico comparou a ressecção da primeira costela por via transaxilar com a neuroplastia supraclavicular do plexo, com acompanhamento médio de 37 meses. A ressecção pode ter aliviado mais a dor, mas a diferença não ficou confirmada. Não há estudo que compare essas operações com não operar.⁴

Os sintomas podem retornar depois da cirurgia em algumas pessoas, mesmo quando o procedimento é eficaz inicialmente. Reabilitação posterior pode ser necessária para recuperar movimento e suporte do ombro. Dor que persiste após a operação pode vir da mesma compressão, de cicatriz, de outra lesão neural ou de um diagnóstico associado.³

Sinais que pedem atendimento no mesmo dia ou emergência

Autor

Dr. Marcus Yu Bin Pai

Médico fisiatra em São Paulo e acupunturista, área de atuação em Dor · CRM-SP 158.074 · RQE 65523, 65524 e 655241

Residência em Fisiatria e doutorado na USP. Professor convidado da pós-graduação em Dor do Hospital das Clínicas da USP. Preside o Comitê de Acupuntura da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor.

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1. Cleveland Clinic. Thoracic Outlet Syndrome: Symptoms and Treatment. Atualização indicada na página: 2026. https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/17553-thoracic-outlet-syndrome-tos
2. American Academy of Orthopaedic Surgeons, OrthoInfo. Thoracic Outlet Syndrome. https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases--conditions/thoracic-outlet-syndrome/
3. Healthline. Thoracic Outlet Syndrome: Everything You Need to Know. 2021. https://www.healthline.com/health/thoracic-outlet-syndrome
4. Povlsen B, Hansson T, Povlsen SD; Cochrane. Treatment for thoracic outlet syndrome. 2014. https://www.cochrane.org/evidence/CD007218_treatment-thoracic-outlet-syndrome